北京大学人民医院心脏中心 孙宁玲
关键词一：适度降压
鉴于高危人群（高龄老年，有大血管疾病的患者）容易出现降压后的J-Curve现象，因此，目前高血压的治疗目标并不是血压越低越好，适度降压更适用高危患者。
2010年，不同的国际会议上，各国都在强调本国目前的血压目标。即一般高血压患者血压仍 < 140/90 mmHg，高危患者（糖尿病、冠心病、脑卒中）血压应 <130/80 mmHg。2009年“欧洲高血压防治指南”再评价中的分析显示，尽管有些高血压高危患者的临床试验（糖尿病）血压控制没有达标（<130/80 mmHg）但部分患者仍可获益，而有些高危患者（冠心病、脑卒中）血压虽然已经达标但临床终点却无获益。
如何解释这些现象？在2010年发表的多个研究中，通过回顾以往高危人群的临床试验，可用降压出现的J形曲线现象来部分解释。包括VALUE研究、FVERE研究、TNT研究的Meta分析显示,当收缩压<115~120 mmHg或舒张压<65 mmHg，心血管事件的发生出现增高趋势。
2010年美国心脏病学院（ACC）年会公布了ACCODE和INVEST研究。ACCODE研究降压亚组分析结果显示，糖尿病患者，强化降压组（收缩压<120 mmHg）与常规降压组（收缩压<140 mmHg）比较，二组主要心血管事件的一级终点，无差异，而强化降压组不良事件却有增加趋势。INVEST研究是冠心病伴糖尿病患者的血压亚组分析，探讨强化降压组（收缩压<130 mmHg）与血压控制不良组（收缩压> 140 mmHg）及与常规降压组（收缩压130~140 mmHg）之间终点试验的差别。结果显示，强化降压组心血管终点事件的降低差于常规降压组，主要原因也同样是由于存在J形曲线现象。
因此，高危人群血压降低时应关注血压的底线，目标血压首先是< 140/90 mmHg， 适度降低血压，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标。
关键词二：药物降压“质”大于“量”
血压平稳下降逐渐达标要比单纯血压快速达标更重要，在降压中要关注血压的变异性，采用优化的降压方案，全天候平稳的血压控制在减少心脑血管事件具有重要意义。我国是一个血压控制率低的国家，不能因为血压控制存在J-Curve现象而忽略血压的达标。
近年公布的一些临床试验带来一些疑虑。LIEF研究发现，活性药物（氯沙坦与阿替洛尔）比较，二组血压相差不到1 mmHg，但主要终点试验出现明显差别，以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为基础的治疗临床获益明显优于β受体阻滞剂为基础的治疗。ACCOMPLISH研究发现，二组药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+钙拮抗剂（CCB）与ACEI+利尿剂比较，二组血压只差0.9 mmHg，而主要终点在ACEI+CCB组显著降低（一级终点风险降低20%）。如何解释这些不依赖于血压降低所获得的临床收益？
2010年ACC年会公布了ASCOT-BPLA血压变异性亚组分析结果：不论是诊室间的随访血压数值还是诊室内的血压数值的每一次标准差，在CCB（氨氯地平）为基础的联合治疗组均明显低于β受体阻滞剂（阿替洛尔）为基础的联合治疗组，从而提示优化的降压方案具有改善血压变异性的益处。该研究得出：血压的变异系数要比平均动脉压更重要。
由此，除了要评估患者是否达标，还应评价患者的血压控制的是否平稳。目前有关降压药物对血压变异性影响的临床Meta分析发现，CCB在改善血压变异性方面效果最好。基础和临床研究也发现：高盐摄入、动脉僵硬度大、高交感活性患者以及吸烟患者均容易发生血压变异性的异常。因此，制定降压策略时应当关注上述危险，选用合理的药物尽可能改善血压的异常变异性。
2010年美国高血压学会（ASH）发布联合应用降压药物意见书中提供了最佳的方案。对于降压药的联合应用，应把握好总的原则：机制合理（不同机制联合）、药效叠加、不良反应少、有循证证据支持、临床实践证实有效的药物联用方式为优先推荐方案，如ARB或ACEI联合CCB或利尿剂。 至于CCB+利尿剂，意见书中并非优先推荐，但可考虑应用。这类形式的联合从机制上考虑也并非完全符合优先推荐的原则，但是循证医学证据确定是有益的（VALUE和FVERE研究）。不推荐的联合方案是：ACEI+ARB以及β受体阻滞剂+利尿剂。这些联合方案既无机制上的合理性，在临床试验上又不能有效地降低心脑血管事件。
关键词三：降压药物选择：R型和V型药
达标治疗仍适用于绝大多数高血压患者。同样应当关注个体患者的特殊状况，针对性采用降压药物更有利于血压的控制。
高血压是多重机制的疾病，Laragh将降压药物按照其基本药理作用分为：抗“R”药物，阻滞肾素的活性，拮抗高血压的肾素因子，包括β受体阻滞剂、ACEI和ARB，用于治疗血浆肾素水平中、高度升高的高血压患者。抗“V” 药物，促尿钠排泄，包括利尿剂、CCB和α受体阻滞剂，能减少体钠含量，用于治疗血浆肾素偏低的原发性高血压患者。2010年，《美国高血压杂志》同时发表三篇肾素活性与降压反应的文章。
第一，Turner等研究表明，高肾素型高血压患者用阿替洛尔可使收缩压降低10~12 mmHg，而氢氯噻嗪仅能降低6~7 mmHg，2种降压药物降低收缩压存在2倍差异。低肾素型高血压患者用氢氯噻嗪可降低收缩压10~12 mmHg，而阿替洛尔仅降低1 mmHg，若2种药物联合则可增加阿替洛尔的治疗效果，可降低收缩压7 mmHg。简而言之，高肾素型对阿替洛尔治疗反应强而对氢氯噻嗪治疗反应弱，此效果独立于种族、年龄及其他特性。
该结果提示，对于中年高血压患者（年龄≤65岁），肾素活性可预测阿替洛尔和氢氯噻嗪的降压反应。Turner等的研究也表明，β受体阻滞剂可使肾素活性降低，氢氯噻嗪可使肾素活性升高，但二者的降压疗效基本相同，二者联合应用可更好地提升降压效果，既可改变肾素活性，又可弥补各自单药治疗引起肾素活性过低或过高的缺点。然而，鉴于这两种药物大剂量均可对糖代谢产生不利影响，临床上并不提倡。
第二，Alderman研究将高血压病分为高肾素活性（>2.00 ng/ml/h）、中肾素活性（0.74~2.00 ng/ml/h）和低肾素活性（<0.74 ng/ml/h），并将降压药分为V型药和R型药。与R型药相比，V型药使更多患者的收缩压下降4 mmHg，使低肾素型患者的平均收缩压和舒张下降幅度较大。而与V型药相比，R型药对低肾素型患者的降压疗效明显较弱。在低、中和高肾素活性型的患者中，采用V型药降压效果一致，而R型药仅对高肾素活性型高血压患者降压反应较好。该研究还发现，即所谓的反向升压反应，这种反应常在此高肾素高血压患者多见。
第三，由于肾素活性测定目前尚未普及，故针对初发者是以R型还是V型药作为首选药物，一般无法确定，可按以下特点进行初步选择。（1）年龄规律：老年患者容量因素多见，可考虑V型药；年轻人群、男性高肾素活性因素多见，可考虑R型药。（2）地域、饮食特点：北方人群盐摄入偏高，可首选V型药。（3）疾病特点：糖尿病或糖耐量异常及肥胖者，首选R型药，但对这类患者更多建议R型药+V型药联合。
降压反应良好（以收缩压降低10~20 mmHg 或舒张压降低5~10 mmHg为标准）提示选药合理，符合高血压发生机制。降压反应欠佳（<10/5 mmHg）提示初始选药可能不合理，需要更换另一类药。
关键词四：药物安全性：ARB与癌症风险
高血压患者应注意个体化治疗。例如1例老年患者，有肿瘤家族史，其自身即存在肿瘤风险，医生应注意监测肿瘤风险标志物，并对患者个体情况进行评估，
2010年6月，《柳叶刀·肿瘤学》杂志发表一项Meta分析，结果表明，ARB与新诊断癌症危险增加有部分的相关。这对因副作用小而在临床广泛使用的ARB类药提出了严峻挑战。
2010年11月30日，《柳叶刀·肿瘤学》在线发表一篇基于324 168例高血压患者使用不同的降压药物是否对肿瘤产生影响的Meta分析，共纳入70个随机对照试验 148 个对照组。结果显示，降压药物（ARB、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和CCB）对肿瘤的风险以及肿瘤相关的死亡一致（5.0%~10.0%）。ACEI+ARB是否能更多增加肿瘤的风险尚不能完全确定。
由此提示，高血压是一个慢性疾病过程，常常合并多种危险因素。然而，肿瘤风险可随年龄增长而增大。肿瘤相关基因可能因某种因素触发，老年人群触发相关基因的几率较高，当然家族遗传因素的影响不容忽视。所不足的是， Meta分析所纳入的研究人群，并未将存在肿瘤高危风险的患者排除，而仅是对结果进行了相关分析，故无法明确肿瘤的发生与某种药物的使用直接相关。
——引自《医师报》
