化疗为保乳手术保驾护航

中国医学科学院肿瘤医院内科  袁芃

新辅助治疗可增加降期保乳的几率

如果初诊时肿物直径过大或肿物占乳腺的比例过大时，不适合立即进行保乳手术，而患者仍有保乳愿望，则可尝试通过新辅助治疗使肿物缩小，符合保乳手术的要求，从而达到既美观又不降低治疗效果的作用。

NSABP B-14及B-27研究结果均显示，对于可手术乳腺癌，术前化疗提高了保乳率，并且与术后辅助化疗者相比，接受术前化疗者总生存（OS）和无病生存（DFS）无显著差异，进一步分析发现，对于年龄50岁以下的患者，术前化疗者OS和DFS甚至有改善的趋势。研究表明，术前化疗在提高保乳率的同时，并没有降低疗效。

术前化疗的方案目前尚无定论，原则上对于乳腺癌有效的方案均可用于术前化疗。目前以含蒽环类和紫杉类药物的方案为主，有效率一般在80%以上，病理完全缓解（pCR）率约为20%。当然，对乳腺癌有效的其他药物（如卡培他滨、吉西他滨等）用于术前化疗亦可获得较高的疗效。不论是联合还是序贯，含蒽环和紫杉的方案均能获得较高的肿瘤缓解率，达到降低期别保乳的目的。

对于HER2阳性的乳腺癌患者，曲妥珠单抗可显著改善术前化疗的疗效，pCR率可达到40%，而其他抗HER2靶向治疗药物（如拉帕替尼、帕妥珠单抗）和曲妥珠单抗联合使用，能进一步提高术前化疗的疗效，pCR率甚至可达到60%。原则上说，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时使用（均显示心脏毒性增加），但目前的术前化疗中上述联合并未显示出心脏毒性的增加，可能与术前化疗的周期数较少有关。

有关术前新辅助内分泌治疗用于绝经前乳腺癌的资料很有限，但对于明确受体阳性的绝经后的患者，芳香化酶抑制剂（AI）或他莫昔芬均有较好的疗效，并且有研究显示，AI的疗效更好。

不论是新辅助化疗、还是新辅助内分泌治疗，治疗的时间至少是6周期或4个月；并且应在治疗开始后每6~9周进行疗效评估，这一点很重要，因为对于可手术乳腺癌来说，虽然术前治疗的目前是为了获得更好的美容效果，但如果治疗无效，肿瘤增大或远处转移，则可能转变为不可手术的病变，对于这部分患者来说，术前治疗很可能会降低最终的治疗效果。定期疗效评估可尽早发现肿瘤的变化，在肿瘤无明显缓解甚至增大时，改变化疗方案或治疗策略。

受体阴性是最敏感的新辅助化疗疗效预测因子

在新辅助化疗前进行治疗敏感性预测，是近年来研究的热点。尽早知晓患者可能对治疗不敏感、达不到降期保乳目的，可使患者免于不必要的毒性。而具备化疗敏感预测标志物的肿瘤，无疑是新辅助化疗的最佳选择。

所有预测新辅助化疗的疗效指标中，受体阴性是最强的化疗敏感的因子，受体阴性的肿瘤对新辅助化疗尤为敏感。其他的化疗敏感预测因子还包括浸润性导管癌（相对于浸润性小叶癌）、HER2阳性（尤其对含蒽环类方案）、Ki-67高等。

新辅助治疗后的保乳手术可不考虑年龄因素

对于新辅助治疗有效的患者，也并非均适合保乳手术。例如，病理证实为多中心的病灶，更适合进行乳腺全切术。

通过新辅助治疗使肿瘤缩小后才能进行保乳手术的年轻患者（<40岁），其局部复发风险高于其他患者，但生存率并未降低。由于这一年龄阶段的患者保乳意愿最强，因此，通过新辅助化疗后降期保乳的禁忌症中不应包括年龄因素。

保乳术后的内科治疗应考虑个体化方案

与根治术后的化疗一致，保乳术后的化疗同样发挥降低复发风险的作用。对于保乳术后的放化疗顺序，学者们的争议比较大。有研究显示，与保乳术后先化疗者相比，保乳术后先放疗者，局部复发风险下降，但远处转移风险增高。因此，应该对具体患者制定个体化的治疗顺序：对于肿瘤细胞分化差，有血管或淋巴管癌栓的患者，应首先考虑化疗；对切缘不足l cm的患者应该首先考虑放疗。

对于保乳术前已完成6周期以上方案并达到较好效果的患者，并无证据证实，术后化疗能进一步提高疗效。而术后的内分泌治疗及抗HER2靶向治疗则需根据术前活检和术后组织病理结果决定。

——引自《医师报》