妊娠期糖尿病规范化管理“五步曲”

——孕前筛查、孕中严控、胎儿评估、分娩时机、产后随访，一个都不能少

 

北京大学第一医院妇产科  杨慧霞 教授

 

妊娠期糖尿病（GDM）是指女性在妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，其患病率在亚洲妇女中为5%~10%，并且该比例在某些发展中国家（包括中国）在不断上升。目前，我国GDM的患病率为6%~7%，那么每年至少新增120万~140万的GDM。GDM者将来发生2型糖尿病的风险升高7倍以上。妊娠期暴露于宫内高血糖环境下，巨大儿、产伤、肩难产、新生儿低血糖、红细胞增多症以及高胆红素血症等多种围产期母、儿并发症均明显增加，胎儿将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合征的风险也将增加。

妊娠合并糖代谢异常对母、儿结局存在不同程度的影响，GDM对胎儿的影响主要与孕期血糖控制情况相关，而孕前糖尿病对孕妇、胎儿的影响除了与血糖控制情况密切相关外，还与糖尿病发病年龄、病程、有无血管病变相关。孕妇高血糖出现在妊娠不同的阶段会导致不同的结局。

 

近年来，通过加强对妊娠期糖尿病筛查诊断以及严格血糖管理，GDM母、儿结局得到明显改善。但随着我国糖尿病发病的不断增加以及妊娠妇女年龄增大，目前孕前已患有糖尿病者逐年增多，由于大多数孕前糖尿病患者缺乏规范化管理，同时其糖尿病程度严重甚至已经存在糖尿病微血管病变，导致孕前糖尿病者母儿并发症明显增加。怎样针对糖尿病患者进行孕前和孕期规范化管理十分重要。目前GDM领域的热点问题是GDM的筛查诊断策略应和国际上研究制定出的新诊断标准接轨并推行其在我国临床的应用等问题。

Step1计划妊娠前的咨询

 

研究显示，GDM的高危因素包括高龄、多产次、超重或肥胖、多囊卵巢综合征(PCOS)、糖尿病家族史等。其中，家族史是妊娠期糖代谢异常的高危因素，而且糖代谢异常的发生具有母系遗传大于父系遗传的倾向性。高龄使有DM家族史的孕妇易发生GDM。

 

孕前即已经存在糖尿病的患者，须从以下几方面对糖尿病患者进行评估并进行相关教育，指导其妊娠最佳时机。孕前向糖尿病患者进行宣教，包括如何控制孕前、孕期血糖、控制血糖的重要性以及血糖控制不佳可造成的不良妊娠结局。建议患者孕前控制体重，推荐所有糖尿病孕妇妊娠前口服叶酸或含叶酸的多种维生素。

 

糖尿病分级

 

孕妇患糖尿病的严重程度不一致，因此有必要对糖尿病进行分级，以便估计妊娠风险以及预后。一般而言，随着糖尿病分级增加（表1），妊娠后母儿不良结局风险增加，但通过孕前和孕期严格血糖管理可以改善母、儿不良结局。

 

评价肾功能情况

 

了解患者血尿素氮、肌酐、尿酸、肌酐清除率、24 h尿蛋白定量情况，确定有无糖尿病肾病，并根据肾功能以及24 h尿蛋白情况确定患者能否妊娠。有肾功能减退以及24 h尿蛋白＞2 g者，不宜妊娠。

 

眼底情况

 

眼底检查了解患者有无视网膜病变，糖尿病视网膜病变共分六期：Ⅰ~Ⅲ期为背景期，特征性病变为微血管瘤；Ⅳ~Ⅵ期为增殖期，特征性病变为新生血管。目前眼底病变处于背景期者可以妊娠，孕期血糖平稳，眼底血管病变不会加重但增殖期眼底患者需要激光治疗后才能妊娠。妊娠期眼底检查一旦发现增殖期视网膜病变应立即进行治疗，以防眼底出血发生。

 

血压

 

严密监测糖尿病患者的血压变化，血压升高者孕前及孕期可以服用钙拮抗剂等降压药，但孕期禁止应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。

糖化血红蛋白

 

糖尿病患者血糖控制不理想时，应推迟妊娠时机，最好控制空腹血糖在6.1 mmol/L以下，糖化血红蛋白6.5%~7.0%以下，同时无低血糖发生的情况下再准备妊娠。

 

超声心动图

 

糖尿病病史超过10年或有特定并发症的应进行超声心动检查。

 

测定甲状腺功能

 

基于部分糖尿病患者合并甲状腺功能异常，因此，应进行相关甲状腺功能检查，以便及时发现甲状腺功能异常。

 

 

 

Step2 严格监测和控制血糖

 

监测血糖

 

对孕前糖尿病患者，孕前即应开始严格监测血糖，使得受孕前后以及孕期血糖在正常范围，减少自然流产以及胎儿畸形的发生。血糖未控制正常情况下，每日监测三餐前后以及夜间血糖，必要时监测尿酮体，以便及时发现酮症。

 

糖化血红蛋白每2~3个月测定一次，妊娠期应使其控制在＜6%，妊娠期最理想的目标是＜5%。

 

控制血糖

 

包括饮食控制、运动控制、胰岛素控制，通过以上方式在使妊娠期空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L，避免孕期发生低血糖及酮症甚至酮症酸中毒。

由于所有糖尿病孕妇都需要先进行饮食管理，以协助血糖控制。随着GDM发病率不断增加，需要更多掌握孕期营养的医务人员对糖尿病孕妇进行管理。通过妊娠期科学的膳食指导，以达到良好的血糖控制并能保持孕妇和胎儿合理的体重增长。

 

美国IOM 2009年制定了不同妊娠阶段的孕妇体重增长的适宜范围，妊娠早期（怀孕起最初3个月）：孕妇每日食物摄入量不需要增加，但应多摄入含叶酸等维生素丰富的食物，这个阶段体重平均增加0.5~2.0 kg。单胎妊娠孕妇孕期体重增长建议见表2。多胎妊娠孕妇体重增长建议：孕前体重正常的孕妇，孕期体重增长范围为17~25 kg；孕前体重过重的孕妇则为14~23 kg；孕前肥胖孕妇则为11~19 kg。

 

口服降糖药在妊娠期应用的安全性，有效性得到足够的临床研究证实以前，我国妊娠期尚未常规推荐使用，胰岛素治疗仍然是药物控制糖代谢异常的最佳选择。尤其，胰岛素类似物如门冬胰岛素在有效控制孕妇餐后血糖同时低血糖发生率低，目前已开始在孕期广泛应用。对于胰岛素抵抗严重，应用胰岛素控制血糖效果不佳者，在知情同意情况下，可以在孕期采用口服降糖药物联合胰岛素应用以有效控制孕妇血糖。

 

Step3妊娠期间胎儿评估

 

糖尿病孕妇妊娠20周左右常规进行超声检查，排除胎儿严重性畸形。妊娠晚期每4~6周复查一次超声，监测胎儿发育，及时发现巨大胎儿以及胎儿生长受限，超声估计胎儿体重有一定误差，应综合多个指标共同决定胎儿体重。对于血糖控制不佳，孕前糖尿病，应进行胎儿超声心动图检查，以及时发现胎儿先天性心脏病。妊娠晚期加强胎儿监测以便及时发现胎儿有无宫内缺氧。

 

Step4分娩时机选择

 

选择适当的分娩时机可以减少胎死宫内的发生，对于无妊娠并发症的GDM A1以及妊娠期糖耐量受损患者，胎儿监测无异常者，在39周收入院，严密监测，等到预产期终止妊娠。孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕37~38周收入院，严密监测母儿情况，在母儿正常情况下，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38~39周终止妊娠。如果存在母、儿并发症以及曾有死胎、死产史等，在确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

 

Step5重视GDM母儿随访

 

由于GDM患者以及后代将来发生糖尿病风险明显增加，所以，产后建议对所有GDM患者以及后代进行随访并给予健康生活方式指导，以减少其糖尿病发生。

 

——引自《医师报》