42岁男性伴有渐进性呼吸困难和进展快速的肿块

摘要：

恶性纤维组织细胞瘤（MFH），也称为未分化的高度多形性肉瘤，在美国占所有软组织肉瘤发生率的20%~24%。其发病高峰年龄为50岁到60岁之间，男女发病比例约2:1。MFH通常在四肢的软组织出现，而肺脏受累比较少见。现我们报道一例患有胸膜恶性纤维组织细胞瘤（MFH）的患者，该患者早先因胸膜结核而行肺叶切除。

1.临床症状

一42岁男性，白种人，表现为亚急性起病伴有消瘦、全身乏力和胸膜炎及右侧胸部疼痛。3年前他被诊断为胸膜肺外结核，，遂行右侧上肺叶切除并接受抗结核治疗。该患者是一个主动吸烟者，40包/年，几乎每天都饮酒。患者否认使用非法药物及从事高危暴露行业。体格检查表现为呼吸音减弱、背部叩诊浊音界下降。实验室检查未见明显异常。行胸部影像检查（图1和图2）表现为局限性右侧胸腔积液以及右侧胸膜腔增厚伴有结节灶。胸腔穿刺伴有胸水，以淋巴细胞为主，考虑为渗出液。对胸水进行涂片、培养及细胞学检查结果呈阴性。胸腔积液增加和呼吸状况恶化，遂行胸腔引流。。患者临床症状继续恶化，并出现了呼吸衰竭，需要机械通气维持。胸部再次行CT扫描（图3）显示肿瘤呈快速增长和持续的胸腔积液。接下来对患者进行封闭性胸膜活检。胸膜活检（图4）的显微镜检查结果显示多形性上皮样细胞群及混合型梭形细胞群浸润。并发现其具有高度的有丝分裂速率以及标记的坏死结构。免疫组化染色结果表明没有分化的可定义线。 电子显微镜并没有表现出任何的微绒毛。鉴于以上发现，我们诊断该患者为恶性纤维组织细胞瘤。随后我们的病人发展为呼吸机相关性肺炎和感染性休克。患者胸腔导管引流每天持续超过1升。其临床状况不稳定难以采取任何积极的外科干预。该患者治疗过程不顺利，最后发展为多器官衰竭，在入院后的3周去世。尸检结果显示一棕褐色，35×27×10 cm大小，肉质的，伴有局部出血的肿块包绕着右半胸腔（图5），从胸尖部到膈膜下，行纵膈前部到后部。肿瘤增大使患者心脏向左偏离5cm。肿瘤大概从胸膜上蔓延，穿过了右肺斜裂。在先前上肺叶切除的部位，即手术缝合线显示的地方，也被肿瘤包绕。主动脉外膜、食管外膜、心包以及膈膜关键部位均被肿瘤侵及。肿瘤切面表现柔软，带有杂色和淡黄褐色的出血性的肿瘤实质。

 

图1 胸部X线检查。胸片结果示右胸部阴影模糊伴有右侧胸膜增厚。

图2 胸部CT扫描（初始）结果。胸部CT结果（静脉造影）示：右侧大量胸腔积液，伴有结节和胸膜增厚。

图3 胸部CT扫描结果(3周后)。胸部CT（静脉造影）结果示胸膜继续增厚伴有结节增多，及大量胸腔积液。

图4 胸膜活检。苏木素和伊红染色（A,B）胸膜活检切片，在40倍显微镜放大下结果显示梭形和上皮样细胞群。电子显微镜（C）结果显示胞质含初级和次级溶酶体，而肿瘤细胞表面则缺少绒毛（微绒毛是间皮细胞所特有）。

图5 肉眼病理（尸检）。尸检报告显示一个棕褐色，35×27×10 cm大小，肉质的，伴有局部出血的肿块包绕着右半胸腔（图5），从胸尖部到膈膜下，行纵膈前部到后部。

2.讨论

MFH在1964年首先被O’ Brien and Stout¹发现描述。该肿瘤通常发生在四肢的软组织，尤其是下肢²。与其他软组织肉瘤相似，恶性纤维组织细胞瘤主要通过血源性途径转移到肺脏、肝脏和骨组织^2,3。通常肺脏则是MFH最为常见的转移部位，但根据相关英文文献报道的大约60例中，肺脏出现原发性的MFH较为罕见。由于原发性的胸膜MFH较为罕见，截止到目前的英文文献报道，仅有5例在胸膜部位出现原发性的MFH^4-8（表1）。该肿瘤的发生危险因素包括早期的辐射暴露、弹片伤、肺/胸膜结核和植入的金属器件。其常见的临床表现为缓慢增大的无痛性肿块，偶尔有文献报道其肿块呈快速增大。CT扫描结果通常显示为一个大的、呈分叶状的、以肌肉密度为主的软组织肿块，伴有结节和肿块周边变硬。中央区域也可能会出现低密度，这些可能是粘液样区、陈旧性出血或坏死部位。脂肪低密度样在肿瘤中未观察到，通过这可以区分MFH和一些分化较好的脂肪肉瘤。当行手术治疗时，行MRI检查是必要的，MRI结果可以帮助鉴别胸壁或心包受累情况。该肿瘤主要的治疗方式为扩大手术切缘（胸膜外肺叶切除术），伴有或不伴有辅助性的放疗或化疗。

表1：英文文献报道的恶性纤维组织细胞瘤病例

年龄（岁）	性别	肿瘤大小	生存时间a	主要症状	胸腔积液	备注
61	女	24cm	2年	呼吸困难	+	术后18个月出现肝转移4
62	女	b	2年	咳嗽	+	肿瘤侵犯出现心包填塞5
65	男	12cm	随访4年存活	发热，疲劳	—	初次诊断后，肿块在7年内呈稳定，后因肿块增大在8年后切除6
51	女	8cm	术后存活14天	呼吸困难，发热	+	肿块23年内较稳定，随后肿块体积快速增加7
86	男	10cm	13年	偶发	+	病人因消化性溃疡性手术评估发现肿块，生长缓慢8

a 最初肿瘤的表现。

b 没有提及，胸膜周围增厚伴有多个结节存在。

 

MFH的诊断很大程度上依赖于组织学检查以及通过免疫组化染色排除其他特异性的肉瘤和其他辅助性的实验。MFH肿瘤中无明确的分化线。MFH的显微镜检查结果显示成群的上皮样细胞表现出多形性伴有嗜酸性粒细胞或者泡沫状胞浆，并且核仁呈向心性偏大。通常情况下，有着较高的有丝分裂速率和标记的肿瘤坏死区域存在。免疫组化染色表现为胞浆内染色波形蛋白，α-1抗胰蛋白酶，α-1抗糜蛋白酶，CD68和增强的胞浆染色溶菌酶染色呈弥漫性、强阳性。电子显微镜显示肿瘤细胞呈组织细胞样或成纤维细胞样特征，伴有伪足以及丰富的初级和次级溶酶体、核糖体和一些线粒体。肿瘤细胞核大而不规则或呈缩进状。可以观察到梭形和上皮样肿瘤细胞。在这种情况下，最重要的差别是间皮瘤。与MFH相比，间皮瘤细胞角蛋白5/6和钙网膜蛋白染色呈阳性，同时电子显微镜下有微绒毛。

3.结论

胸膜MFH是罕见的，有着不同的表现。它通常表现为一个生长缓慢的肿瘤，而且其组织学表现与临床表现不具有相关性。其主要的预后因素取决于在诊断时肿瘤侵及邻近结构的程度如何。完整的手术切除是MFH治疗的首选，并需要进行长期随访来评估其复发。

利益冲突

作者声称无任何利益冲突。

参考文献

1. O’Brien JE, Stout AP. Malignant fibrous xanthomas. Cancer 1964 Nov;17:1445e55.

2. Weiss SW, Enzinger FM. Malignant fibrous histiocytoma: an analysis of 200 cases. Cancer 1978 Jun;41(6):2250e66.

3. Enzinger FM. Malignant fibrous histiocytoma 20 years after Stout. The American Journal of Surgical Pathology 1986;10(Suppl. 1):43e53.

4. Bini A, Grazia M, Stella F, Petrella F, Bazzocchi R. Giant malignant fibrous histiocytoma of the pleura arising from solitary fibrous tumour. Thorax 2004 Jun;59(6):544.        

5. Nishimura T, Fujiyoshi Y, Nagayama K, Tanaka T, Tanimura A. A case of malignant fibrous histiocytoma of the pleura. The Kurume Medical Journal 1985;32(3):223e7.

6. Rizkalla K, Ahmad D, Garcia B, Hutton L, Novick R, Keeney GL. Primary malignant fibrous histiocytoma of the pleura. A case report and review of the literature. Respiratory Medicine 1994 Oct;88(9):711e4.

7. Sforza V, del Vecchio MT, Gotti G, Tucci E, Santopietro R. Primary malignant fibrous histiocytoma of the pleura. A case report. Applied Pathology 1986;4(3):162e9.

8. Yang HY, Weaver LL, Foti PR. Primary malignant fibrous histiocytoma of the pleura. A case report. Acta Cytologica 1983 Nov-Dec;27(6):683e7.