患者女性，35岁，高血压

患者女性，35岁，因全头痛和恶心进行性加重5天而来急诊室就诊。血压250/140 mmHg。有高血压家族史，2年前首次发生高血压。未曾做过检查，曾口服维拉帕米80 mg 、每日3次进行降压治疗。由于服用维拉帕米后出现便秘故于数月前停药。

 
图1


 
图2

 
图3
 

患者可能患有哪种疾病？需进一步采集哪些病史信息？

患者可能患有控制不良的原发性高血压或继发性高血压(继发于肾脏基础疾病)以及病毒感染(可致头痛和恶心症状)等间发性疾病。但是对于一个青年人来说，患者有明显的高血压并且可能存在高血压危象，在这种情况下可发生脑病，表现为头痛和恶心。既往史很重要，因为从既往史中可明确获知患者的控制不佳的高血压史或肾脏疾病史。必须询问患者是否可能怀孕(先兆子痫)。

应询问患者既往诊断为高血压的严重程度和是否了解近期的血压值——若血压在数月内进行性性升高，则其即刻危险小于数天或数周内骤升的情况。

询问患者高血压脑病的相关症状，如易怒、视力障碍、神志不清、意识状态改变和抽搐。

询问可能提示高血压病因的症状，如：

•  肾脏疾病：口渴、多尿、夜尿、排尿困难、血尿、绞痛、嗜睡和尿毒症引起的全身不适。
•  嗜铬细胞瘤：出汗、心悸、焦虑和震颤，尤见于突发性高血压。
•  库欣综合征(Cushing综合征)：向心性肥胖、皮肤菲薄、易出现瘀斑、四肢近端肌肉无力、紫纹和多毛症。

同时需询问提示高血压累及视网膜或心血管系统的症状，前者可表现为视力恶化，后者包括急性心肌缺血或心力衰竭(心绞痛、呼吸困难、端坐呼吸、踝部水肿)和主动脉夹层(背痛)等。

询问用药史至关重要，其中包括既往镇痛剂的使用(尤其是非甾体抗炎药：镇痛剂肾病)等药物应用史至关重要，目前是否服用与发生高血压有关的药物，如口服避孕药、拟交感神经药(如鼻血管收缩药)、类固醇激素、某些抗抑郁药(包括文拉法辛)，以及是否联用与5-羟色胺综合征风险有关的抗抑郁药 (如单胺氧化酶抑制剂和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，即SSRI)。也应对吸烟、饮酒和其他违禁药物的使用进行询问，尤其是可卡因和安非他眀衍生物。

通过体格检查寻找哪些体征？

体格检查中需寻找高血压累及靶器官的证据：

•  中枢神经系统(CNS)：意识水平、视野、局灶性神经系统缺损。
•  视网膜：高血压性视网膜病，尤其是出血、新近的渗出或视盘水肿。
•  心脏：左心室肥厚、左心衰。
•  主动脉：主动脉夹层引起的不均脉。
•  肾脏：尿液分析显示有血尿或蛋白尿。

注意：任何急性表现，特别是神经系统的症状或体征，视网膜出血、渗出或视盘水肿，以及尿液分析异常均提示有需急诊治疗的急进性或恶性高血压。

提示有潜在病因的特征：

•  库欣综合征样体型。
•  主动脉缩窄时出现的股动脉搏动延迟。
•  触及肾盂积水或多囊肾。
•  腹部杂音。
•  尿毒症表现。
•  嗜铬细胞瘤的表现，如出汗、震颤、心动过速和腹部肿块(罕见)。
•  肾小球肾炎的表现，如全身水肿和(或)尿夜分析异常。
•  系统性红斑狼疮(SLE)等结缔组织病的征象或血管炎的皮肤表现。

患者无相关既往病史，6年前曾行输卵管结扎术。主诉出汗、心悸和焦虑。现未服用药物，有烟酒嗜好，吸烟10支/天，饮酒100 g/周。

体格检查示患者呈焦虑面容、出汗，视诊未见其他异常。脉率120次/min，脉律规则，血压250/140 mmHg。严重的异常表现有心尖搏动有力但无移位，左腹部可闻及杂音，无左心室衰竭的证据。尿液分析仅示白蛋白 + (0.3 g/l)。视网膜检查结果如图1所示。

此视网膜图片显示了什么？

图1显示：

•  硬性渗出
•  棉絮斑
•  火焰状出血点

此为3级高血压性视网膜病。在视网膜后有大量硬性渗出伴黄斑部分星芒状渗出。

4级视网膜病还会有视盘水肿的表现，但临床结局未因眼底镜检查结果而异，3级和4级视网膜病均应被视为高血压急症的标志。

眼底镜检查所见的改变符合重度高血压的临床表现。
 

应立即采取哪项治疗措施？

此为医学急症。

•  应在数小时内逐步降压治疗，目的是在最初的1~2 h内使平均动脉血压的降幅不超过20%~25%或降至不低于160/100 mmHg的水平。应谨慎权衡快速充分降压预防或逆转高血压性脑病与伴随降压过快所产生的脑部低灌注和梗死(卒中)危险之间的利弊关系。
•  如果具备相应的措施(如收住特护病房内)，则应绝对卧床休息并密切监测动脉内的血压。
•  与应用定量的静脉、口服或舌下降压药降压相比，应用硝普钠或拉贝洛尔注射液等短效肠外药物降压并根据降压反应调整剂量更安全。
•  不再推荐应用口服硝苯地平胶囊，因为其起效迅速且血浆峰浓度极高，可能会引起血压骤降、失控，并可诱发卒中。
•  一旦血压下降，很可能需联用降压药以维持良好的血压控制，药物的选择要遵循个体化原则。在此期可选用硝苯地平片，该药并非渗透性口服(OROS)给药缓释制剂或胃肠道治疗系统(GITS)缓释制剂，初始剂量为20 mg，最好联用选择性β受体阻滞剂(如阿替洛尔50 mg)。
•  于患者肾部闻及一杂音；对于可能伴有肾动脉狭窄临床证据的患者来说，与以血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂为基础的治疗相比，硝苯地平和β受体阻滞剂治疗可能更安全有效。
•  注意：β受体阻滞剂可引起奇脉，并可能使嗜铬细胞瘤患者的高血压危险性上升，而ACE抑制剂(如卡托普利)可促使双侧肾动脉狭窄患者的肾功能明显恶化。

置一桡动脉测压管以精确监测血压，收住特护病房。经治疗后血压得到改善，现有时间考虑患者发生高血压危象的可能原因。

患者可能有哪些高血压病因？应安排哪些检查？

患者可能患有原发性高血压，因为她确实有高血压家族史，吸烟和饮酒可使高血压恶化。然而在这个年龄，此种严重程度的高血压提示存在特异性潜在病因。继发性高血压的常见病因有：

•  肾实质疾病：
    —单侧肾疾病，如肾盂肾炎、梗阻性或反流性肾病、发育不良、创伤。
    —双侧肾疾病，如任何原因的慢性肾衰竭、梗阻性或反流性肾病、糖尿病、镇痛剂肾病、多囊肾、肾盂肾炎、肾小球肾炎、间质性肾炎。
•  肾血管疾病：继发于动脉粥样硬化、纤维肌性增生(尤见是较年轻的患者)和创伤。
•  怀孕：先兆子痫。
•  肾上腺疾病：如嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症(康恩综合征)。
•  药物：如口服避孕药(常见)、皮质类固醇类、拟交感神经药、酒精中毒。
•  心血管：如主动脉缩窄。

由于患者出现焦虑、出汗和休息时心动过速症状，故排除嗜铬细胞瘤是明智之举，但腹部有杂音提示可能为肾动脉狭窄。基本检查应包括以下几项：

•  全血象和ESR。
•  电解质检查，包括血糖、血肌酐和尿肌酐等。
•  尿液镜检寻找管型和细胞。
•  胸部X线检查和ECG，以检测左心室肥厚。

下一步检查为排查肾动脉狭窄的无创检查。可做多种不同的检查，如多普勒超声扫描、螺旋CT血管造影和钆增强核磁共振血管造影(MRA)。

目前，现有的最常见的检查是放射性核素肾扫描，可提供每侧肾脏的血供和功能情况。如果在口服卡托普利(一种ACE抑制剂) 1 h后进行再次扫描，则肾动脉狭窄的诊断准确性较高。这是因为当肾脏灌注明显减少时(由于肾动脉狭窄)，肾小球灌注和滤过功能取决于出球小动脉的阻力(后负荷)。ACE抑制剂可缓解血管紧张素引起的出球小动脉收缩，并可引起肾小球滤过功能和肾脏功能急剧恶化。放射性药物(99mTc二乙烯三胺五乙酸，99mTc DTPA) 的摄取会减少，这类药物是通过肾小球滤过作用被清除。肾脏扫描时可见患肾“发白”。

鉴于患者的临床状况，还应通过评估其儿茶酚胺的生成量进行嗜铬细胞瘤筛查，其常规方法为采集24 h尿液确定儿茶酚胺及其代谢产物的排泄情况。

全血象、血沉(ESR)、血生化、尿液镜检和培养以及胸部X线检查结果均未见异常。心电图(ECG)示窦性心动过速，电轴左偏，未见其他异常。尿液中的儿茶酚胺含量在正常范围内。

肾脏超声检查未见异常，其下一步检查结果如图2所示。
 

此项检查是什么？显示了什么？

此检查为放射性核素肾扫描。视野图(后面观)显示左肾功能和灌注均延迟，末了左肾有大量的同位素积聚。右肾占总体肾功能的65%，左肾占35%。以上结果强烈提示左肾动脉狭窄，应通过肾血管造影来确诊，肾血管造影仍是确诊肾动脉解剖学异常的金标准。

患者然后做另一项检查(图3)。

此项检查是什么？显示了什么？如何治疗此种疾病？

此为肾血管造影图，显示左肾动脉有造影剂充盈。左肾动脉有多处狭窄段，血管起始部未见异常。这种狭窄即为“串珠样”狭窄。未见肾动脉树发生动脉粥样硬化性改变，发生狭窄的原因是纤维肌性发育不良

此疾病常用的治疗方法是经皮球囊肾动脉成形术或开放性手术。

采用经皮腔内球囊血管成形术来扩张最明显的狭窄段，血压得到显著改善。

关于此病例最主要的教训是2年前患者首次因高血压就诊时未进行全面的检查。当时至少应进行以下检查：尿液分析，血生化，ECG，必要时做超声心动图(评估左心室肥厚)，胸部X线检查和血脂谱。此外，应密切随访并劝导戒烟。

鉴于患者尚年轻，应考虑导致其发生高血压的特异性潜在病因。另外，如果在最初就诊时闻及腹部杂音(一直存在并在体格检查中被发现)，则本该被诊断为纤维肌性发育不良，并可以避免随后急症的发生。

教育患者对预防漏访至关重要。如果有严重的副作用发生，则改为药物替代治疗，以提高依从性。否则，高血压可能会长期得不到治疗。

要点回顾——高血压急症

发病率

占所有高血压病例的1%以下；继发性高血压约占所有高血压病例的5%，但占高血压急症病例的25%~50%。

危险因素

•  高血压的危险因素：家族史、肥胖、酗酒。
•  高血压危象的危险因素：继发性高血压(特别是肾脏病、肾血管疾病)、口服避孕药、吸烟。

表现

头痛、视力受损、头昏、焦虑、定向障碍、震颤、抽搐、恶心、呕吐、腹痛。

临床特征

•  通常表现为重度高血压(舒张压>120 mmHg)，但如果血压从一个较低的基值快速上升至中等的血压水平，也可发生高血压急症。
•  3级或4级视网膜病(出血、渗出伴或不伴有视盘水肿)。
•  蛋白尿常见。
•  可有局灶性神经病学表现和急性左心室衰竭。

预后

未治疗者的预后极差，5年生存率约为1%；经降压治疗者的5年生存率约为75%。

早期治疗

•  检查：血电解质、尿素和肌酐测定，血象、ESR；ECG；胸部X线检查；尿液分析和尿液镜检。
•  有创动脉血压监测和重症监护，静脉注射硝普钠或拉贝洛尔，并根据反应调整剂量，使最初2 h内的血压降幅不超过20%~25%。

晚期治疗

根据临床表现排查是否为继发性高血压，如果发现病因则针对病因进行特异性治疗。

根据临床表现，采用口服降压药联合治疗(初步控制血压通常需2种或2种以上的降压药)。卡托普利、硝苯地平(缓释剂)、阿替洛尔、哌唑嗪的疗效均较佳。如果血容量未明显减少则可应用噻嗪类利尿剂。

要点回顾——肾血管性高血压

流行病学

•  约占所有高血压病例的3%，约占高血压急症病例的15%。
•  肾血管动脉粥样硬化性疾病最常见，主要见于有血管危险因素的老年男性。
•  纤维肌性增生约占1/3，最常见于年龄介于30~50岁的女性(双侧约占50%)。

肾动脉狭窄的诊断

•  目前在最佳的无创筛查法方面尚存在争议。
•  卡托普利激发试验后行同位素肾扫描为诊断的金标准。
•  螺旋CT血管造影、多普勒超声和核磁共振血管造影等较新型技术正处于评价中。

只要操作熟练，以上4项技术均有很好的灵敏度和特异性，但只有肾灌注扫描可提示肾动脉狭窄时的肾功能状况。

如果无创检查高度提示有肾动脉狭窄，则应进行肾动脉数字减影血管造影，根据情况选择测定或不测定肾静脉的肾素水平。

治疗

治疗指征为无法控制的高血压和肾功能恶化。

最佳治疗方法是球囊血管成形术，如果无效则进行手术；在采用经皮球囊肾动脉成形术治疗的纤维肌性发育不良患者中有60%在第12个月末时仍保持治愈状态，而且长期预后良好。

思考问题

•  高血压患者可采取哪些非药物治疗方法来降低血压？
•  如何控制继发于嗜铬细胞瘤的高血压？
•  持续注射硝普钠会有哪些不良反应？

更多资料

www.postgradmed.com/issues/1999/05_01_99/bales.htm ，Bales, A. Hypertensive crisis: how to tell if it’s an emergency or an urgency. Postgraduate Medicine 1999。
www.bloodpressure.com，一个针对患者和医生的极好的商业网站，含有相关信息和链接。
www.ash-us.org 美国高血压学会的网站，含有许多相关的链接。

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/