识别新生儿卒中 减轻脑损伤是关键

▲ 北京军区总医院附属八一儿童医院神经发育科 王三梅

新生儿卒中（neonatal stroke），通常指妊娠28 周至出生后28 d内发生在一个或数个血管供血区的脑损害，患病率约为1/4000，分为缺血性和出血性脑梗死。临床常分为急性动脉缺血性卒中、静脉窦血栓形成、动脉出血性卒中三种。该病可导致认知、运动功能损害和癫痫等严重后遗症，有较高的致残率和病死率。目前，关于新生儿卒中诊断、诱因和治疗等方面已有较新认识。

病历摘要

主诉 主因“出生后1 d 抽搐1次”入院。

现病史 患儿为第一胎、第一产，胎龄39+4 周，因宫内窘迫行剖宫产娩出，羊水Ⅱ度污染。出生体重4250 g， 出生后1 min、5 min、10 min 的Apgar 评分均为10 分。出生后6 h 试喂糖水，12 h 开奶，吸吮力弱，20 ml / 次；出生后26 h，无诱因出现右侧肢体反复踏车样抽搐，伴右侧面肌抽动，唇周轻度发绀，每次抽搐持续3~6 min，反复发作3 次，无意识丧失及呕吐，测血糖5.1 mmol/L。

家族史 母亲26 岁，血型B 型，孕期规律产检。否认糖尿病、高血压病、妊高症等病史。父亲体健，非近亲结婚。否认家族遗传病及癫痫病史。

体格检查 体温36.9℃，脉搏136 次/min， 呼吸46 次/min， 血压80/40 mm Hg，身长53 cm，头围35 cm。全身皮肤红润，无发花、苍白，前囟1.5 cm×1.5 cm，张力正常。双侧瞳孔等大、等圆，直径2 mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中。双肺呼吸音清。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肛门无畸形，双侧睾丸已降至阴囊。脊柱四肢活动正常，双侧膝腱反射较活跃；原始反射：吸吮、觅食、握持反射正常，拥抱反射不完全。

入院辅助检查 生化检查：HCO3-23.5 mmol/L，Ca2+1.16 mmol/L，Na+142 mmol/L，K+3.7 mmol/L，血糖3.5 mmol/L，除外低钙惊厥、低血糖惊厥。脑脊液常规：白细胞2×106/L， 红细胞 3×106/L， 血红蛋白 0.69 g/L；除外中枢神经系统感染。凝血功能：CT 8.7 s （参考值范围：9.8~12.8 s）， 活化部分凝血活酶时间 43 s（参考值范围：40~65 s），D- 二聚体 0.535 mg/L，纤维蛋白原降解产物 3.1 mg/L，提示凝血功能正常，但存在继发性纤溶。入院第二天查头颅MRI 提示左侧额叶急性脑梗死（图1）。

院内治疗 入院后给予负荷剂量苯巴比妥20 mg•kg-1•d-1 后口服维持（5 mg•kg-1•d-1），未再发抽搐；积极改善脑细胞代谢，脱水降颅压，营养神经药物、高压氧辅助脑组织修复。病情稳定后指导家长加强肢体按摩抚触，住院20 d 出院，嘱家长积极按摩抚触。出院时患儿精神反应良好，吞咽有力，奶量100 ml/ 次，无呛咳；四肢主动动作较多，肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征阴性。

院外随诊 4 个月随诊，患儿会翻身，右手略笨拙、拇指内收，双下肢动作对称有力。现9月龄，患儿未再发抽搐，间断康复师指导训练，能直坐稳，掌膝爬，双手精细动作较灵活，智能正常。数字脑电图示左额区散发少量高波幅尖波。

病历分析

临床表现 常见惊厥发作 缺乏特异体征

惊厥是新生儿卒中最常见表现，25%~75% 患儿出现惊厥发作，多发于出生后12~72 h；抽搐部位多为病灶对侧躯体局部抽搐，有不同程度意识障碍、肌张力和原始反射异常等非特异症状和体征。当仅为脑血管分支供血区发生梗死时，则不一定表现出惊厥。

新生儿卒中缺乏特异的临床症状和体征，多为亚临床状态，常与缺氧缺血性脑病、中枢神经感染、先天代谢性脑病等混淆，不易鉴别，极易造成误诊和漏诊，应尽早行头颅影像学检查。

诱因 三大常见要素多可明辨

新生儿卒中多数可发现较明确诱因，具体分为产前、产时、产后3 部分；少部分为亚临床发生，无法确定明确病因。

产前因素 包括以下三种：（1）母体因素，母体患有获得性/ 遗传性凝血功能异常、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征）、妊娠合并症（妊高症、妊娠期糖尿病）、宫内感染、妊娠晚期外伤等。（2）胎盘因素，包括胎盘血管病变、胎盘血栓形成、胎盘早剥、胎盘出血、脐带过长/ 过短、胎盘感染等。（3）胎儿因素，主要有胎儿水肿、多胎妊娠、胎- 胎输血综合征、宫内生长迟滞、宫内感染、遗传性凝血异常等。

产时因素 常产时见原因有产伤、窒息、胎盘和脐带因素。以产伤最常见，出生时产钳助产、胎头吸引等可引起脑实质损伤、颅内出血等。近期研究发现，窒息仅与边缘性脑缺血有关，而与局灶性脑梗死无相关性，详细机制有待探讨。

产后因素 患儿心血管异常、缺氧缺血、凝血异常、代谢病、红细胞增多症、感染、导管放置等因素均可增加卒中风险。

检查 神经影像学为“金标准”

神经影像学检查包括头颅超声、CT、磁共振成像（MRI）等。临床上可将影像学诊断分为三个层次：明确有无卒中；协助判断血管病变状态和卒中原因；明确是否存在可以修复治疗的组织。

头颅CT 对出血性卒中诊断的优势明显，但对缺血性卒中诊断有些局限，表现为几方面：（1）颅骨伪影干扰；（2）颈静脉窦血栓假阳性率高，因为高红细胞压积、血液流速减慢和邻近低密度无髓鞘脑组织等因素；（3）急性脑梗死时脑组织呈等密度，12~24 h 内CT 不敏感；（4）CT 仅能辨别5 mm 以上病灶；（5）电离辐射较大。

头颅MRI 是目前新生儿卒中影像学诊断的“金标准”，梗死数小时内即能表现出长T1、长T2 信号；能发现直径1 mm 的病灶；可以具体了解脑损伤部位、范围及周围水肿情况。弥散加权成像（图2）对早期准确发现细胞毒性水肿优于常规MRI 检查，常在发病后数分钟内显示缺血区，一般1 周左右转阴。灌注加权成像可以提供脑血液动力学状态的相对测量值，通过比较灌注降低的脑组织面积和弥散加权成像显示梗死面积之差，推算出可逆脑缺血卒中组织和处于缺血危险的组织。磁共振血管成像是确定无创受损血管最理想的检查技术，但常因对血管亚分支成像不全、体重要求4 kg 以上等因素而受限。

经颅多普勒超声可用于判断血管痉挛、狭窄、动脉瘤和动静脉畸形等。超声波检查虽然具有无创、方便等优点，但对新生儿卒中的判断有限。

治疗 对症为主 加强新策略研究

成人卒中的治疗已有许多成熟有效的办法，但由于新生儿个体的特殊性，一些对成人或儿童卒中的治疗措施还缺乏对新生儿卒中应用的安全性和有效性证据。近年来，随着对新生儿卒中发病机制及神经修复等研究的不断深入，治疗前景方面取得了一些进展，如干细胞治疗、抗凋亡、抗氧化、减少炎症介质损伤、促进血管再生和神经再生等方面，但仍处于研究阶段。目前，临床对新生儿卒中仍以支持和对症治疗为主。

急性期治疗

早期积极控制惊厥、减轻脑损伤为首要治疗目的，常首选苯巴比妥，负荷量稳定后维持2~4 周；定期监测脑电图评价；降低颅内压，通过限制液体入量以及应用速尿、甘露醇减轻脑水肿，若明确颅内出血者应慎用甘露醇。颅内血肿导致严重颅内高压时，应及时实施手术引流或脑室引流。

对于动脉缺血性和脑静脉窦血栓性卒中，由于缺乏肝素治疗的安全性和有效性评价，不推荐常规应用抗凝治疗。对于有明确病因的脑出血，及时补充替代物质，如血小板、凝血因子等。

研究发现，营养神经治疗可早期改善脑细胞能量代谢。相关药物有1,6- 二磷酸果糖、ATP、B 族维生素等，联合高压氧治疗可进一步促进脑功能稳定及修复。

亚急性期治疗

亚急性期间断给予补充单唾液酸神经节苷酯、神经生长因子等药物，联合高压氧可促进神经修复。同时，加强躯体按摩抚触和康复训练，能有效促进肢体功能恢复、改善感觉障碍、预防/纠正不良运动习惯。

预后

新生儿脑修复能力强大，早期干预（发病1~6 个月）能促进代偿，有效减少残障发生；定期监测脑电图，警惕抽搐发作，可使抗癫痫治疗效果事半功倍。