炎症性肠病肠内营养对策

炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，病因不明，近年发病率迅速上升。IBD 是累及胃肠道的疾病，患者常有营养物质消化和吸收障碍，同时因疾病活动处于高代谢分解状态和一些药物的影响，患者易发生营养不良。其中克罗恩病患者更易出现多种营养缺乏甚至严重营养不良。

国外许多基础和临床研究通过临床荟萃分析和多中心随机对照临床研究证实，肠内营养支持可缓解 IBD 病情、促进病变黏膜愈合，从而维持病情长期稳定，可作为 IBD 治疗的三大手段之一。在克罗恩病患者，营养支持的价值被提升为“营养治疗”。

典型案例

主诉     男性，20 岁。因“反复腹痛伴呕吐 4 年余”就诊。现病史 4 年前无明显诱因下反复出现阵发性腹痛，部位多位于脐周，有时伴左下腹痛，3~4 次 / 周，严重时 2~3 次 /d，偶伴呕吐，呕吐物为胃内容物。常腹泻，多为黄色稀便，每日2~3 次，偶伴少量血便。无关节疼痛，无头晕、头痛，无口腔溃疡，无发热。发作严重时于当地医院输液治疗后可稍好转，未予进一步检查。2 年前于上海某医院查小肠镜，诊断为“克罗恩病”，予以硫唑嘌呤、强的松、美沙拉嗪等治疗后病情好转出院。出院后门诊随诊，坚持服用“强的松 5 mg/d，硫唑嘌呤 100mg/d”。近一年来再次出现上述症状，当地医院行腹部 X 线片示“不全性小肠梗阻”，输液、消炎等对症治疗后可稍好转。近半年体重减轻 5 kg。

既往史 / 个人史 / 婚育史 /家族史 未婚，待业，无特殊。

体检 体重 48.5 kg，身高170 cm。轻度贫血貌，心肺无异常，腹平软，脐周和左下腹轻压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查   小肠 CT：小肠壁节段性增厚，考虑克罗恩病；肠镜：降结肠处纵行溃疡伴铺路石样增生，考虑克罗恩病；病理：非干酪样肉芽肿。血常规：红细胞压积 0.40，白细胞4.2×109/L，血红蛋白 98 g/L，血小板 320×109/L。肝功能：白蛋白 24.0 g/L，余正常。红细胞沉降率 25 mm/h，C 反应蛋白48 mg/L。

入院诊断    克罗恩病（活动期），不全性肠梗阻，低蛋白血症，重度营养不良。

医生建议    该患者克罗恩病诊断明确，在激素减量过程中出现激素依赖，因此一直以小剂量激素（强的松 5 mg/d）和免疫抑制剂（硫唑嘌呤100 mg/d）维持治疗。此次疾病发作时计算简化克罗恩病活动指数为 6分，属于中度活动期。患者近期体重减轻明显，目前体质指数 16.7 kg/m2，计算营养风险筛查（NRS 2002）总评分为 5 分，属于重度营养不良，需要营养支持。考虑到患者存在不全性肠梗阻，建议先行全肠外营养，待肠梗阻解除后可以用肠内营养。待肠内营养支持后再转外科手术治疗。

治疗过程   胃肠减压，同时全肠外营养治疗 3 d 后患者腹痛和呕吐明显好转。逐步减少静脉输液量，同时通过胃管加用多聚膳（安素）进行肠内营养。逐步过渡至全肠内营养，增加安素量直至每天一罐（7531 KJ/d）。1 个月后患者体重增加 5 kg，红细胞沉降率和肾小球滤过率明显下降，白蛋白增加；计算简化克罗恩病活动指数为 2 分，属于临床缓解期；NRS 2002 评分为 2 分，属于轻度营养不良。肠内营养的同时逐渐停用强的松，继续硫唑嘌呤维持治疗。目前继续肠内营养，拟营养状态恢复正常后转外科手术治疗。

案例分析

炎症性肠病高发营养不良

流行病资料显示，70%～80%克罗恩病患者会出现体重下降。国内有研究显示，IBD 尤其是克罗恩病患者存在营养不良的情况，克罗恩病患者营养不良发生率为 52.4％，高于溃疡性结肠炎组（32.9%）。IBD 尤其是克罗恩病常需手术治疗，这些需要手术的患者 86.7% 存在营养不良。营养不良与临床结局相关，可引起免疫、肌肉、呼吸等功能下降，伤口愈合延迟，同时患者生活质量明显下降。克罗恩病患儿还常伴有生长迟缓甚至停滞，发育延迟。因此，纠正患者的营养不良有极其重要的意义。

80% 的克罗恩病患者不得不接受手术治疗，但如果术前的营养状态不佳，会严重影响手术预后。对这类重度营养不良的患者，应尽量坚持营养支持后再行手术治疗，以减少术后并发症。同时，肠内营养具有一定的诱导缓解作用，其价值需要引起临床医生重视。

肠内营养获益

如果 IBD 患者存在营养不良，就需要考虑进行营养支持。可采用在 2002 年欧洲肠外肠内营养学会上发表的营养评定工具——营养风险筛查（NRS2002） 进 行 营 养 评 估。NRS2002 是临床营养支持标准化操作的有用工具，简便易行，评分≥ 3 提示患者存在重度营养不良、营养风险增加，需要制定营养治疗计划。也可以采用营养不良全球筛查工具来进行营养评定。

营养治疗包括肠内营养和肠外营养，对于 IBD 患者，应以肠内营养为主，只有在无法用肠内营养者才考虑肠外营养。肠内营养指通过经口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法，符合生理要求、方便、并发症低、费用低。最大的优点是保持胃肠道功能的连续性，避免静脉营养可能发生的肠道黏膜萎缩，有利于保持肠道黏膜屏障和提高免疫功能，保持肠道菌群的正常分布和平衡，防止细菌移位。肠内营养也有一定的并发症，如腹泻、腹胀、胃肠反流、窒息、插管过程均可能会导致胃肠穿孔或黏膜糜烂，但相比肠外营养来说并发症减少。许多研究主张将肠内营养作为 IBD 尤其是克罗恩病的基础治疗方法。

肠内营养途径包括口服和插管，根据患者摄入食物是否全部是营养液分为全肠内营养和部分肠内营养。由于全肠内营养的插管对部分患者造成生活不便，且全肠内营养可能影响患者生活质量。有部分研究采用 50% 部分肠内营养，即50% 摄入为要素饮食，其余由常规饮食补充。对照研究显示，全肠内营养缓解率（42%）显著高于部分肠内营养（15%），同时全肠内营养可使克罗恩病活动指数下降更显著。全肠内营养还能显著升高血红蛋白及血清清蛋白水平，降低血小板和红细胞沉降率。这些研究都证实应用鼻胃管饲的肠内营养效果优于其他途径，但依从性较差，为增加适口性和依从性，目前很多研究尝试改善配方，如改用口感好的口服制剂、添加调味剂等。

在欧美（尤其欧洲）国家，肠内营养被作为克罗恩病患儿的一线疗法。成人对肠内营养的疗效似乎比激素稍差，其原因可能是成人对肠内营养的耐受性差。但是，仅仅口服添加部分肠内营养也有助于维持缓解。

肠内营养治疗制剂及疗效

肠内营养制剂分为三种：（1）由结晶氨基酸为氮源组成的要素膳，不需消化过程便可吸收；（2）由蛋白水解物（氨基酸、低聚肽、二肽和三肽）为氮源的要素膳；（3）由整蛋白为氮源的非要素膳。研究表明， 要素膳和非要素膳肠内营养制剂均可通过改善肠道菌群环境、降低蛋白质和脂肪等大分子致病抗原的含量，达到减少肠道黏膜抗原暴露的目的。而且，营养液的直接营养作用有助于肠黏膜修复，从而改善黏膜完整性， 防止蛋白质丢失。

这三种不同的肠内营养制剂对 IBD 的肠内营养价值孰高孰低，文献报道不一。有研究表明，要素膳可能疗效好于非要素膳，但是目前多数研究都认为要素膳和非要素膳无显著性差异。另有研究发现，活动性克罗恩病患者使用要素膳的疗效好，其营养指标的改善甚至优于激素治疗。不过，要素膳肠内营养治疗虽然可起到较好的诱导缓解作用，但尚不能完全取代糖皮质激素。一项双盲对照研究结果显示，激素组患者缓解率高于要素膳组，要素膳组复发率高，

未发现要素膳较糖皮质激素更具优越性。还有数项研究比较肠内营养和糖皮质激素治疗活动期克罗恩病的疗效，结果也表明仅肠内营养临床缓解率低，复发率相对高。目前比较一致的看法是激素治疗克罗恩病的缓解率稍高（约80%），而肠内营养为 60%，且激素诱导缓解所需时间较短，故认为激素治疗克罗恩病的疗效优于肠内营养。

但是，长期使用激素会产生严重的不良反应，肠内营养却有独特的优势：不仅无不良反应，还能在缓解病情的同时改善患者营养状况。即使诱导缓解失败，营养支持也是围手术期治疗中最具优势的方法。尤其对儿童克罗恩病患者，肠内营养可以使 60%~80% 的患儿病情缓解。对于儿童和青少年克罗恩病患者，营养不良会显著影响其生长发育，甚至青春期延迟，且治疗药物的不良反应令人担忧，对这些患者应首选肠内营养诱导缓解。

20 世纪 90 年代以来，人们发现某些特殊的营养素以特定的方式刺激免疫细胞，可维持正常、适度的免疫应答，调控细胞因子的产生，从而起到减轻肠道过度的炎症反应，维持肠黏膜屏障等功能。随着对这些特殊的营养素认识的加深，其与 IBD 的关系也日益受到重视。这些特殊营养素包括短链脂肪酸、鱼油、谷氨酰胺、益生菌、益生素和益生合剂等。虽然有证据表明这些特殊营养素可能具有较高的临床和科研价值，但是这方面的研究尚存在一些不一致的结论。目前为止，尚未有明确证据表明肠内营养液中添加这些特殊的营养素有明确疗效，还需要做进一步的临床试验。

总之，肠内营养和 IBD 有密切的联系，根据 IBD 患者病情选择合理方式进行肠内营养支持对 IBD 患者尤其是克罗恩病，有极其重要的治疗意义。