记忆力减退10余年，发作性单侧肢体抽搐9年

病史特点

男性，24岁，因“记忆力减退10余年，发作性单侧肢体抽搐9年”于2011年11月入院。患者10余年前无明显诱因出现记忆力减退，未予重视。9年前无明显诱因出现左侧肢体抽搐，伴双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失，持续约5~6分钟。在当地医院就诊，查血钙明显降低，PTH增高，诊断为“假性甲状旁腺减退症”，予阿法骨化醇、卡马西平治疗。3年前改予苯巴比妥治疗，定期复查血钙波动在1.4~2.0 mmol/L，PTH波动在190~310nh/dl。半年前再次发作左侧肢体抽搐，在当地医院查脑电图提示轻中度异常。病程中，精神状态可，体力情况较差，食欲一般，睡眠情况差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：否认冠心病、糖尿病，否认肝炎、结核等传染病。无药物过敏史，无输血史。个人史、家族史均无特殊。

体格检查

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：166/80 mmHg。身高150 cm，体重67 kg，BMI 29.77 kg/m2，腰围94 cm，臀围104 cm，腰臀比0.9。自主体位，神志清，精神可，肢端肥大症面容。全身皮肤色素沉着。无皮下结节、皮疹、毛发脱落。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形、压痛，眉弓、颧骨较长。唇肥厚，鼻唇沟隆起，鼻宽。口唇无发绀，口腔黏膜正常，舌头肥厚，舌苔正常。右侧甲状腺可触4×5 cm大小肿块，左侧甲状腺可触4×3 cm大小肿块，质软、无压痛。桶状胸、脊柱后突双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部无包块，肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。四肢粗大、肥厚，肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。                      

辅助检查

实验室检查

(2010-5-8)
血常规：WBC 2.64×109/L↓（4-10），GRAN% 49.9%↓（50-70），LYM% 46.5%↑（20-40），HGB 115g/L（120-160），PLT 147 ×109/L(100-300)； 
尿常规：PH 5.0，白细胞阴性，红细胞（手工）2-3个/HP，蛋白质 0.25g/L； 
粪常规、胆红素、转氨酶、白蛋白、肌酐、肾小球率过率 200ml/min、钾、钠、氯、钙、磷、镁均未见异常；

（2008-6-4）
24 h尿量1500 ml， 尿钾43.1↑mmol/L，尿钠237↑mmol/L、尿氯258↑mmol/L；

（2008-6-6）
甲状腺功能：FT3 8.85↑Pmol/L（2.8-7.1），FT4 37.12↑Pmol/L（13-23），TSH 2.64m IU/L（0.34-5.6）；
皮质醇：8:00 4.2↓μg/dl（8.7-22.4），16：00 2.8 μg/dl（0-10）；
ACTH：  8:00  54.82 pg/ml(7.2-63.3)；
醛固酮：立60↓ ng/L （80-370），卧60 ng/L（30-200）
肾素：立0.2↓ ng/ml/h（0.93-6.56），卧0.1 ng/ml/h（0.05-0.79）
血管紧张素Ⅱ：立58.4 ng/L（55.3-115.3），卧48.7 ng/L（28.2-52.2）
性激素：GH LH FSH PRL T均在正常范围；

（2008-6-7）
肿瘤指标：AFP、CA199、CEA、CA125、CA153、SCC鳞癌相关抗原均正常；
相关免疫指标包括抗核抗体全套：正常
血气分析：正常。
糖耐量试验：血糖、胰岛素均未见异常。

影像学检查

1、（2010-5，我院）心电图、胸部正位片正常。
2、（2010-5，我院）腹部彩超：脾肿大，肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见异常。
3、（2010-5，我院）甲状腺彩超：双侧甲状腺形态欠规则；右侧增大、实性为主的肿块，边界不清，内回声不均，伴粗大钙化，右侧几乎未见正常甲状腺组织；左侧上部见一囊实性结节，边界可辩，下半部可见正常甲状腺组织伴钙化。
4、（2010-5，我院）甲状腺ECT：甲状腺右叶未显影、左叶增大。
5、（2010-5，我院）垂体MRI增强：垂体窝及鞍上可见信号影，最大径线3.4cm×2.6cm×2.6cm，两侧海绵窦推压改变，鞍底下陷，颈内静脉未见明显包绕，视交叉、垂体柄推压移位。

问题

低钙血症的病因?

诊断

1、假性甲状旁腺功能减退症；
2、癫痫。

治疗

1、葡萄糖酸钙片 2000mg 口服 3次/日；
2、阿法骨化醇胶丸 0.75μg 口服 3次/日。

讨论

1、假性甲状旁腺功能减退症(pseudo-hypoparathyroidism)是一种具有甲状旁腺功能减退症的症状和体征的遗传性疾病。自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism），可根据病理生理分为血清免疫活性PTH（iPTH）减少，正常和增多性甲状旁腺功能减退症；也可分为继发性，特发性和假性甲状旁腺功能减退症。

2、主要症状：长期血钙过低伴阵发性加剧引起下列症状：（1）神经肌肉症状由于神经肌肉应激性增加所致。轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵直，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时(80mg/L以下)常出现手足搐搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状;此时双足常呈强直性伸展，膝关节及髋关节屈曲;严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛，窒息等危象;心肌累及时呈心动过速，心电图示QT延长，主要为ST段延长，伴异常T波;膈肌痉挛时有呃逆;小儿多惊厥，大多系全身性，像原因不明性癫痫大发作而可无昏迷、大小便失禁等表现。上述症状均可由于感染，过劳和情绪等因素诱发。女性在经期前后更易发作。血钙在70～80mg/L左右，临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作。（2）精神症状于发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。（3）外胚层组织营养变性及异常钙化症群如甲状旁腺功能减退为时过久，常发现皮肤粗糙，色素沉着、毛发脱落，指(趾)甲脆软萎缩，甚而脱落;眼内晶状体可发生白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，齿釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多衰退、脑电图常有异常表现，可出现癫痫样波(不同于原因不明性癫痫，于补钙后，癫痫样波可消失)：头颅X线片可见基底节钙化，骨质也较正常致密，有时小脑亦可钙化。

3、主要诊断依据有：①无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病史；②慢性发作性搐搦症；③血钙过低，血磷过高；④除外可引起血浆钙离子过低的其他原因，如肾功能不全，脂肪痢、慢性腹泻，维生素D缺乏症及碱中毒等；⑤血清PTH显著低于正常；⑥Ellsworth-Howard试验有排磷反应；⑦无体态畸形，如身材较矮，指趾短而畸形或软骨发育障碍等。血清钙常降低至80mg/L以下，可低至40mg/L，主要是钙离子浓度的降低。血钙过低者宜同时测定血浆蛋白，以除外因蛋白浓度低下而引起的钙总量减低。成年患者血清无机磷上升常在60mg/L左右，幼年患者中，浓度更高。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。血清免疫活性甲状旁腺素（iPTH）水平在不同类型中可降低或增高。

4、治疗：（1）搐搦发作期处理即刻静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml每日酌情1～3次不等，必要时辅以镇静剂如苯巴比妥钠或苯妥英钠肌注。如属术后暂时性甲状旁腺功能减退症。则在数日至1～2周内，腺体功能可望恢复，故仅需补充钙盐，不宜过早使用维生素D（作用可达数月至1年），以免干扰血钙浓度，影响诊断，如1月后血钙仍低，不断发生搐搦，应考虑为永久性甲状旁腺功能减退症，则需补充维生素D，提高血钙，防止搐搦发作。（2）间歇期处理目的在于维持血钙在正常浓度，降低血磷，防止搐搦及异位钙化。A宜进高钙、低磷饮食，不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食品。B口服维生素D2（骨化醇）或D3，促进钙自肠道吸收，每日5万～20万单位。C 如维生素D效果不理想，可试用双氢速固醇（AT-10）或活性维生素D、1a（OH）D3。（AT-10）每日0．5～3．0ml（每毫升含1．25mg），其作用介乎甲状旁腺素和维生素D之间，疗效开始较维生素D快，促进磷排泄作用不及维生素D。维生素D、AT-10及1，25-（OH）2D3过量均可引起血钙过高症，久后伤及肾脏，并可因钙、磷浓度增高，发生异位钙化，故宜在用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量，维持血钙在9～10mg/dl左右。D钙盐可口服葡萄糖酸钠，每日6～12g或乳酸钙，每日4～8g，常和维生素D等药物同时使用。E经上述处理后，血钙虽已提高至正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有血镁过低症，应使用镁剂，如硫酸镁50％10～20ml加入500～1000ml5％葡萄糖盐水中静脉滴注，或用50％溶液肌肉注射、剂量视血镁过低程度而定，治程中须随访血镁以免过量。

参考文献

1、Congenital hypoparathyroidism presenting as recurrent seizures in an adult. Acharya S, Shukla S, Singh D, Deshpande R, Mahajan SN. J Nat Sci Biol Med. 2012 Jan;3(1):90-3.
2、Severe hypomagnesemia and hypoparathyroidism induced by omeprazole. Rodríguez Ortega P, Rebollo Pérez I, Laínez López M, Roldán Mayorga E, Hernández Lavado R, Creagh Cerquera R. Endocrinol Nutr. 2012 May 22
3、Daily parathyroid hormone 1-34 replacement therapy for hypoparathyroidism induces marked changes in bone turnover and structure. Gafni RI, Brahim JS, Andreopoulou P, Bhattacharyya N, Kelly MH. J Bone Miner Res. 2012 Aμg;27(8):1811-20.
4、Risk factors of hypoparathyroidism following total thyroidectomy for thyroid cancer. Paek SH, Lee YM, Min SY, Kim SW, Chung KW, Youn YK. World J Surg. 2013 Jan;37(1):94-101
5、Epigenetic defects of GNAS in patients with pseudohypoparathyroidism and mild features of Albright's hereditary osteodystrophy. de Nanclares GP, Fernández-Rebollo E, Santin I, Clin Endocrinol Metab. 2007 Jun;92(6):2370-3.
6、15例假性甲状旁腺功能减退症的临床分析. 曲玲 张婷婷 母义明. 《 南方医科大学学报 》2012年 32卷 5期685-686
7、以多种癫痫发作为主要表现的假性甲状旁腺功能减退症. 高欢 徐家立. 《 临床神经病学杂志 》2011年 24卷 2期128-129

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