62岁女性，乳腺癌放疗后15年对侧乳腺发生骨肉瘤——病例介绍

乳腺癌时女性中最常见的恶性肿瘤。2008年全球癌症统计数据显示，乳腺癌约占全球女性新发癌症数量的23%(138万例)，约占所有癌症死亡的14%(458,400例)。在所有的乳腺癌中，乳腺肉瘤所占比例很低，几乎可以忽略不计。骨外骨肉瘤可在身体的多个部位中发生，包括甲状腺、肾脏、膀胱、结肠、心脏、睾丸、阴茎、胆囊及小脑等。原发性骨外骨肉瘤也可见于多个部位，但极少发生于乳腺。原发性乳腺骨肉瘤在所有原发性乳腺癌中仅占不到1%。放疗后骨肉瘤或继发性乳腺骨肉瘤是指，患者在接受对侧乳腺癌放疗后发生的第二原发性乳腺骨肉瘤。它既可能来自正常乳腺组织，也可能是原发良性或恶性乳腺病变转移性分化的结果，还可能是来自原本正常乳腺软组织的非叶状肉瘤，或者是原发性骨肉瘤的继发性种植。在放疗之后多年(平均17年)发生的骨肉瘤被称为放疗后或继发性骨肉瘤。由于乳腺放疗采用切线野，对侧正常乳腺组织也会受到一定程度的照射，数年后可能出现表现为继发性骨肉瘤的第二原发肿瘤。

病例介绍

患者，女，62岁，孕2产2，15年前曾被诊断为右侧乳腺癌(接受了单纯乳房切除术伴腋窝淋巴结清扫)，因近3个月以来左侧乳房出现无痛、迅速增大的肿块，于2011年12月来到印度昌迪加尔医学教育研究所肿瘤医院就诊。该患者无全身性症状，此前所患的乳腺癌为浸润性导管癌，手术切缘阴性，5/5的淋巴结阳性。她曾接受外照射放疗：35 Gy切线野胸部皮瓣放疗，分15次在3周内完成；40 Gy右腋窝和锁骨上区域放疗，分15次完成，使用的是钴-60放射治疗机。她还进一步接受了6个周期的环磷酰胺、甲氨蝶呤和5氟尿嘧啶(CMF)化疗。她之后接受了定期随访，保持无症状直至2011年9月注意到对侧乳腺中有一枚肿物。

该患者的体格检查显示，左侧乳腺上内象限中有6 cm×3 cm的肿物。这枚肿物并未固定在皮肤或下方胸肌筋膜或胸壁上。腋窝淋巴结未增大，对其他系统的检查未见异常。左侧乳腺X线检查显示，有一处边界清楚的致密病灶伴局部钙化，乳腺影像学报告与数据系统(BIRADS)3级。胸部平片和腹部超声结果正常。血清碱性磷酸酶轻度升高。2次行细针抽吸活检细胞学检查(FNAC)仍未能确诊。随后对肿物行核心穿刺活检，结果显示为良性导管内乳头状瘤。

该患者接受了肿物切除术，组织学检查提示骨肉瘤、切缘阴性，未见恶性上皮样成分，也无任何乳腺叶状囊性肉瘤的证据(见图1)。


图1. (A)显微照片显示，纺锤状肉瘤细胞排列成簇。一侧为正常乳腺实质。苏木精-伊红染色(H&E)，放大100倍。(B)显微照片显示，纺锤状肉瘤细胞形成骨样结构。H&E染色，放大400倍。

现提出以下临床问题：(1)你会如何治疗这一肉瘤？(2)是否可考虑为继发性(放疗诱发性)骨肉瘤，或者更可能是乳腺原发性骨肉瘤？

（未完，待续）

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