卒中后疼痛：神经调控术不失为治疗优选

编者按：今年 10 月 29 日是第八个“世界卒中日”，主题为“Because I care”，主要体现在六个方面：第一，你应该知道的卒中事实，要求每个公众知道卒中的事实。第二，用我的努力来打破原来不能打破的神话。第三，让你学会减少卒中风险的方法。第四，要你有机会得到最好的治疗。第五，要确保你得到高质量的治疗、照料和支持。你得到每一个治疗方式都尊照指南、符合规范、有据可循。第六，会在你完全康复的路上每一步都陪伴你。

卒中引起的并发症对患者康复效果及临床预后带来难以预计的影响。其中，卒中后疼痛严重影响患者的整体功能康复。卒中后疼痛发生机制目前尚不明确，研究发现造成卒中后疼痛的关键因素并不是卒中受累范围，而是卒中发病部位，以丘脑最常见。然而，对此类神经痛，临床治疗往往“捉襟见肘”。卒中后疼痛应选取怎样的治疗策略？本报特邀几位专家从内科和外科角度分别探讨。

典型病例一

主诉 男性，53岁。主因“脑出血后 4 个月，右半身疼痛 3个月”入院。

现病史 患者 4 个月前晨起出现右半身力弱、麻木，于当地医院行头颅 CT 示左侧丘脑出血，约 5 ml。保守治疗后出血逐渐吸收，遗留右上肢感觉减退及右上肢精细活动差后遗症，不影响下肢行走。3 个月前患者开始出现右肩疼痛，逐渐累及右侧上肢、右侧下肢及右侧面部，为持续性胀痛、烧灼样疼痛，情绪激动和运动后症状明显加重，难以忍受至不能行走，触觉刺激后疼痛明显加重，睡眠后疼痛消失。服用曲马多 200 mg/d 能够控制疼痛 6 h，但药效随时间逐渐减低，至入院前仅能控制疼痛2 h。曾试服卡马西平，效果不佳，为进一步诊治入院。

既往史 高血压病史10年，服用降压药物（具体不详），入院血压 140/80 mm Hg。

神经系统查体 神清，语利，口角无偏斜。右侧半身痛觉过敏，以右肩和右上肢明显，右侧上肢轻偏瘫，肌力Ⅳ级，右侧病理征阳性。疼痛视觉模拟评分 8 分（疼痛难忍）。

辅助检查 入院后完善检查，血常规、生化检查无异常，头颅 MRI 示左侧丘脑陈旧性出血（图 1）。

入院诊断 卒中后中枢性疼痛，高血压病Ⅲ级。

入院治疗 入院后，因患者拒绝行神经调控治疗，给予加巴喷丁 1200 mg/d、阿米替林 75mg/d 治疗后疼痛稍有缓解。服药后疼痛视觉模拟评分 6 分（疼痛影响睡眠）。出院随诊3个月，疼痛视觉模拟评分6分（服药后）。

典型病例二

主诉 男性，61岁。主因“脑出血后3年，右面部疼痛2年余，加重 1 个月”入院。

现病史 患者 3 年前夜间睡眠中突发右侧肢体无力，于当地医院行头颅 CT 示左侧基底节脑出血。经保守治疗后出血逐渐吸收，遗留右侧肢体力弱后遗症，无右侧感觉异常及麻木。2 年余前，患者开始感口苦，右侧面部、眼眶轻微发热。此后症状逐渐转变为疼痛感觉，表现为右侧面部持续性疼痛，范围累及眼、鼻翼、唇、舌尖，疼痛性质为针刺样、烧灼样疼痛。卧位尤其左侧卧位可部分缓解疼痛，坐位及头部位置变化可致疼痛加重。曾服卡马西平 300 mg/d、加巴喷丁 900 mg/d 治疗无效。1 个月前患者疼痛症状加重，难以进食，影响夜间睡眠，为求进一步治疗来诊。

既往史 高 血 压 病 史 15年，经药物控制，入院血压水平理想。神经系统查体 神清、语利。颅神经检查未见异常，面部及身体感觉对称，右侧上下肢轻偏瘫，肌力Ⅳ级，右侧病理征阳性。疼痛视觉模拟评分8 分。

辅助检查 入院后完善检查，血常规、生化检查无异常，头颅 MRI 示左侧基底节软化灶（图 2），三叉神经 3D-TOF检查未见右侧三叉神经受血管压迫。

入院诊断 卒中后中枢性疼痛，高血压病Ⅲ级。

入院治疗 患者无手术禁忌，入院后行运动皮层电刺激器植入术（图3）。术后2周开机程控，经逐渐调整刺激器参数，患者面部疼痛症状明显缓解。术后3 个月，复查疼痛视觉模拟评分3 分（轻微疼痛）。

专家解读

卒中后中枢性疼痛性质

北京三博脑科医院任杰副教授介绍，卒中后中枢性疼痛在卒中患者的发生率约为 8%，绝大多数呈进行性加重，严重影响患者的生活质量。

卒中后中枢性疼痛一般不是在卒中后立即出现，大多会延迟出现，50%~60% 发生在卒中后数天至 1 个月。疼痛受累范围一般较大，常常累及单侧躯体和（或）单侧头面部。疼痛性质可表现为烧灼样、刀割样、钻凿样、击穿样、跳动样、针刺样、撕裂样、压榨样等性质，可以单独出现，也可以多种性质合并存在。其中，烧灼样痛最为常见，超过 60% 卒中后中枢性疼痛患者会出现烧灼样痛，有时还会合并 1~2 种其他性质的疼痛。

绝大多数卒中后中枢性疼痛持续存在，多种因素可以使卒中后中枢性疼痛在此背景下，出现阵发性疼痛加剧，例如情绪变化、肌肉收缩、肢体运动、冷热刺激，甚至触摸、风吹等均能够诱发疼痛或加重疼痛。

卒中部位决定疼痛范围

如上两个病例所见，前者虽然脑损伤程度较后者轻，但症状及疼痛范围明显重于后者。故影响卒中后中枢性疼痛的关键因素并不是卒中受累范围，更重要的因素是卒中的部位。

首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授指出，卒中后疼痛可归结为两类，一类是中枢痛，源于丘脑梗死，表现为一侧丘脑痛；第二类为外周疼痛，表现为肌肉痉挛。

任杰副教授也认为，导致卒中后疼痛的常见部位包括延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、岛叶皮层以及中央后回的皮层或皮层下，以延髓背外侧和丘脑最常见。

神经调控术为重要选择

王拥军教授指出，国内相关指南对卒中后疼痛的诊治规定不够细化，尤其在疼痛的判定方面，目前主要依据疼痛视觉模拟评分，即患者自我感觉。但由于每个人对疼痛的感受不同，导致对“疼痛”的描述不甚准确，经常主诉“胀”、“发紧”、“烧灼感”，导致很多患者被误诊。有的患者已经失语，更无法准确判定疼痛的部位和性质。

再者，也没有明确的治疗规范。目前治疗药物基本归为两类，一类是抗抑郁药治疗，中枢痛者选用；第二类为神经痛止痛药，主要用于外周疼痛，如加巴喷丁、普瑞巴林等，同时加用肌肉松弛剂。目前国内也没有相关指南推荐用药时机，多参照美国相关指南。

任杰副教授指出，多数卒中后中枢性疼痛患者药物治疗效果不佳，可考虑外科治疗。外科治疗包括毁损性手术和神经调控手术。1991 年，Tsubokawa 等首次报道应用运动皮层电刺激术治疗中枢性疼痛，取得肯定疗效。

运动皮层电刺激术作为神经调控治疗的一种方法，对中枢性疼痛和去传入性疼痛的治疗效果最佳。具体止痛机制目前尚未完全清楚，有研究认为运动皮层电刺激术的镇痛作用不在于直接刺激锥体束，而主要是电刺激在皮质下横行纤维或中间神经元传导而产生的下行抑制。

运动皮层电刺激术的手术要点在于精准地将刺激电极放置于躯体疼痛范围相对应的皮层位置，术中需要将影像和功能定位结合起来。术后刺激参数调整需耐心，个体化、人性化的调整方式才能充分发挥刺激器的作用。神经调控术因其可逆性、可调整性，临床应用越来越多。上述两个卒中后中枢性疼痛病例均提示，神经调控治疗镇痛效果略优于单纯药物治疗。