急性肺栓塞规范化治疗决策

病例摘要

主诉 男性，36岁。主因“突发意识丧失 3 h”于 2011 年 11月 18 日由神经外科转入。

现 病 史 2011 年 11 月 13日因脑垂体瘤入神经外科手术治疗，手术顺利，术后卧床休息 2 日，期间间断室内活动。术后第 3 日如厕时突发意识丧失、肢体抽搐，转移至病床测血压显著降低至 40/0 mm Hg，血氧饱和度（SaO2）80%，心电监护示快速房颤。静脉输注多巴胺 20 mg 并持续输注后血压升至 96/60 mm Hg，意识恢复，快速房颤自发转复为窦性心动过速，转入心血管内科监护病房。

既往史 下肢静脉曲张病史 6 年。否认其他疾病史。体 格 检 查 血 压 106/64mm Hg。神志清晰，颈静脉怒张。双肺呼吸音清晰。心浊音界无扩大，心率 124 次 /min，律齐，P2亢进，心前区未闻及明确杂音。腹软，肝脏于肋下3 cm 可触及，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢可见曲张静脉团块。

辅助检查 意识丧失后即刻检测：血浆 D- 二聚体0.5 g/L，心肌肌钙蛋白 I 0.16ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶8.6 ng/ml，动脉血气分析中氧 分 压（PaO2）52 mm Hg，脑利钠肽 320 pg/ml。1.5 h 后复查，D- 二聚体显著上升至2.5 g/L，PaO2 86 mm Hg， 肝肾功能正常，心电图示 V2~V4导联 T 波倒置。床旁超声心动图示肺动脉主干可见大块血栓影并延伸至双侧肺动脉，主肺动脉内径 27 mm，右室轻度扩大，右室游离壁收缩较心尖部减弱；双下肢静脉超声未发现明确血栓形成。

初步诊断 急性肺动脉栓塞（高危型），肺动脉高压，右心功能不全；垂体瘤术后。诊疗经过 转入心血管内科监护病房后，限制患者下肢活动，面罩吸氧维持 SaO296%，持续静脉泵入肝素钠抗

凝，持续静脉泵入多巴胺（4~6μg·kg-1·min-1）维持动脉血压于 110~124/72~84 mm Hg，2 d 后停用。1 周后停用静脉泵入肝素，改为皮下注射低分子肝素，肺动脉 CT 血管成像未见肺动脉主干内血栓影，仅于两下肺动脉内散在充盈缺损。口服华法林 3 个月后停用，复查超声心动图及肺动脉 CT 血管成像均未见肺动脉内血栓影。

病例讨论

焦点一 急性肺动脉栓塞：如何行危险分层

指南建议 2008 年欧洲心脏病学学会（ESC）指南建议，替代既往使用的可能有误导性的以解剖学血栓负荷 / 形状、肺静脉内栓子分布定义的术语，如“大块型”、“亚大块型”、“非大块型”，采用肺栓塞临床严重性评估患者早期死亡风险。目前，多经肺动脉 CT 血管成像证实诊断（图 1、2）。

按照现有危险分层因素，肺栓塞早期死亡风险（院内或 30 d 死亡率）分为高危、中危、低危。危险因素分为3 类：第 1 类为临床血液动力学异常表现，如休克或低血压；第 2 类为右心功能异常；第3 类为心肌损伤因素。高危患者为临床出现休克或低血压表现患者（不必证实右心功能异常及心肌损伤），早期死亡率 >15%；中危患者为一组右心功能异常和（或）心肌损伤的肺动脉栓塞患者集合，但无临床血液动力学异常，早期死亡风险3%~15%；低危患者为无上述表现者，早期死亡风险低 <1%，可不入院治疗。

临床决策 该患者发生急性肺栓塞后存在明显血液动力学障碍，出现意识丧失，紧急临床干预后仍存在低血压，需持续静脉泵入多巴胺维持动脉灌注，故早期分类为高危的急性肺动脉栓塞患者。超声心动图、心肌损伤标志物亦证实明显右室功能不全及心肌损伤，因此，该患者早期死亡风险明显升高，且该患者垂体术后仅 2 d，给进一步治疗选择带来困难。

焦点二 高危肺栓塞：选择静脉溶栓还是血栓去除术

指南建议 静脉溶栓：随机临床试验一致证实，溶栓治疗可迅速改善血栓堵塞，获得良好的血液动力学改善。一项最大规模的溶栓试验经超声心动图检查证实，重组组织型纤维溶酶原激活剂治疗后 3 h，平均右室舒张末期面积显著缩小。另一项重组组织型纤维溶酶原激活剂溶栓试验经系列血管造影发现，与单用肝素抗凝比较，溶栓治疗后 2 h 血管阻力降低 12%。链激酶、尿激酶、重组组织型纤维溶酶原激活剂（阿替普酶）等不同溶栓剂及给药方法的最终治疗效果无显著差异。但溶栓治疗显著增加出血风险，综合目前随机试验结果显示，累计主要出血风险为 13%，颅内及致死性出血风险为 1.8%。

尽管溶栓治疗较肝素抗凝治疗能快速改善血液动力学，但是这一收效主要表现在治疗之初，溶栓治疗及肝素治疗患者 1 周后肺动脉阻塞的严重程度及右室内径逆转无显著差别。

外科取栓术：传统认为，外科取栓术用于需心肺复苏及溶栓禁忌或失败的肺动脉栓塞患者。在现代外科技术条件下，取栓术对溶栓禁忌或失败的高危肺栓塞患者仍是有价值的治疗选择。

经皮导管取栓或碎栓术：经皮技术紧急开通部分阻塞的肺动脉主干或主要肺分支，可挽救一些高危肺动脉栓塞患者的生命。尽管目前的资料主要为个案报道或系列病例报告，但经皮导管取栓或碎栓术可作为溶栓禁忌或失败的高危肺动脉栓塞患者外科取栓术的一项替代选择。

临床决策 综合该患者临床表现，其为垂体瘤术后3 d，具备溶栓的绝对禁忌证，外科手术取栓的治疗获益亦难肯定。且患者经吸氧、血管活性药物及持续静脉肝素抗凝等治疗后，血液动力学稳定、PaO2正常，提示治疗后患者保存的肺动脉循环可满足机体氧合需要。因此，应在继续支持治疗基础上持续静脉泵入肝素抗凝，同时积极做好经皮导管碎栓术准备。如再出现血液动力学异常（低血压或心原性休克），立即行经皮导管碎栓术；如果病情平稳，则持续静脉抗凝治疗。

抗凝治疗对肺栓塞患者治疗获益起关键作用，其初始治疗目的是预防死亡及栓塞事件复发。该患者病情演变证实持续静脉抗凝治疗取得良好的血液动力学效果及临床获益，2 d 后即停用血管活性药物，1 周后行肺动脉CT 血管成像示肺动脉主干内血栓消失，仅于两下肺动脉内散在充盈缺损。

焦点三 预防肺栓塞复发：抗凝或抗凝联合下腔静脉滤器孰优孰劣

指南建议 肺栓塞患者长期抗凝治疗主要是用于预防致死及非致死性复发性静脉栓塞事件。大部分患者广泛采用维生素 K 拮抗剂，癌症患者可采用低分子肝素有效代替维生素 K 拮抗剂。

☆对于具有可逆性血栓栓塞危险因素（如外科手术、创伤、雌激素替代治疗、妊娠等）的肺动脉栓塞患者，当继发性或可逆性危险因素去除后，建议维生素 K 拮抗剂抗凝治疗 3 个月。

☆对于所有原因不明确的肺动脉栓塞患者，应予维生素K拮抗剂抗凝治疗3个月，3 个月后评估无限期抗凝治疗的风险 / 获益。

☆对于首次无明确诱因发生肺动脉栓塞且低出血风险患者，应予无限期抗凝治疗。

☆对于复发的不明原因肺动脉栓塞患者，多予无限期抗凝。

☆目前，指南不推荐肺动脉栓塞患者常规置入下腔静脉滤器预防复发。具有高栓塞复发风险且抗凝禁忌者，可置入下腔静脉滤器，如神经手术后、较大外科术后。分娩前数周合并广泛血栓形成者亦可置入下腔静脉滤器，可安全抗凝治疗后，应尽早撤除可回收型静脉滤器。

临床决策 该患者有明确的可逆性血栓形成因素，给予口服华法林 3 个月后重新评估血栓形成风险较低，故停止口服抗凝治疗。结合指南建议，常规置入下腔静脉滤器联合抗凝治疗并不优于单独抗凝治疗，且患者发病时已可安全应用抗凝药物，故未置入滤器。但该患者为外科手术后，置入下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞也不失一较好选择。