患者男性，62岁，呼吸困难伴咳黄痰

某个冬天的夜晚，你在急诊科值夜班。一位62岁的男患者因急性气促由救护车送至急诊科。病史采集主要来自其妻。她述：患者呼吸困难持续约4年，现只能慢速行走，行至50 m时因呼吸困难而被迫止步。有吸烟性咳嗽，咳粘痰多年(几乎每天)。今年冬天有多次肺部感染，反复应用抗生素无效，因此社区医生给其应用茶碱片剂。

此次患者身体不适1周。在此期间一直咳黄绿色粘稠痰，咳痰困难。自发病以来，夜间呈端坐呼吸，由于呼吸急促和极度乏力而丧失劳动能力。出现恶心、食欲减退。无发热、寒战，无胸痛，痰中不带血，踝关节无水肿。连续5天服用抗生素片剂，效果欠佳。

60岁时曾患心肌梗死，4年前曾行右髂股动脉旁路移植术。心脏病发作后未曾发生心绞痛且现未服用任何心脏病药物。无高血压及糖尿病史。6个月前呼吸困难加重，行走时开始出现左侧小腿疼痛。

现行沙丁胺醇雾化吸入治疗，2次/4 h，茶碱缓释片300 mg、每日2次，阿莫西林250 mg、每日3次。自17岁开始吸烟，30~60支/天，3个月前开始改为5支/天。自称吸烟有益，因为吸烟似乎有助于清痰。


图1

初诊是什么？有哪些因素可诱发疾病加重？

患者有吸烟史，每年至少80包，初诊是继发于吸烟的慢性阻塞性肺疾病，其中包括慢性支气管炎和肺气肿，也可能包括可逆性气道阻塞，如哮喘。支气管感染是病情加重的最主要诱因，可引起气道炎症加重、肺容积增大以及粘痰分泌增多(粘液阻塞)。

导致病情恶化的其他因素有：吸烟量增多、不依从药物治疗、镇静剂、并发肺炎、左心衰竭、气胸、血栓栓塞症、发生支气管癌或贫血等。

鉴别诊断包括成人哮喘与支气管扩张症，但二者的可能性均较小。

职业史很重要，因为除吸烟相关性疾病外，该患者还可能患有尘肺病。即使吸烟史明确，也必须询问其职业史。儿童期的呼吸系统疾病史(包括肺结核接触史)可能也有相关性。

患者的疾病可能是由呼吸道感染引起。

阐述体格检查的主要内容。

检查期间应集中注意：

•  精神错乱，如焦虑不安或嗜睡(提示有潜在的低氧血症或高碳酸血症)。
•  发绀和红细胞增多症。
•  杵状指，往往提示潜在的癌症。
•  代谢变化(高碳酸血症)。
•  发热(提示脓毒血症)。
•  心动过速和心律失常(如心房颤动突然发作可导致心脏失代偿)。
•  血压，包括奇脉。
•  过度通气的程度。
•  缩唇呼吸。
•  辅助呼吸肌的参与，肋间隙凹陷。
•  胸部体征：过度通气(过清音，呼吸音减弱)和气道梗阻(哮鸣音)，以及气胸(呼吸音减弱)或肺实变(支气管呼吸音)的证据。
•  右心衰竭(肺心病)的证据。
•  原发性及转移性恶性肿瘤的证据，如恶病质，胸腔积液，锁骨上淋巴结肿大，肝肿大等。
•  痰液。
•  呼气峰流速。

患者呈焦虑、疲惫面容，口唇发绀。坐在检查椅上，因明显的呼吸窘迫而紧握检查椅双侧。呼吸过快，呼吸频率30次/min，呼气相延长伴响亮的哮鸣音。咳嗽频繁，咳黄绿色粘稠痰，面色红润，呈中度脱水貌。

患者体温38°C, 脉搏140次/min，脉律规则且搏动有力，血压150/100 mmHg，奇脉25 mmHg，过度通气，有气管牵引感，胸锁乳头肌辅助呼吸，肋间隙回陷。无杵状指(趾)、无扑翼样震颤。

颈静脉压升高4 cmH₂O。心尖搏动未扪及，未闻及心音，双肺叩诊呈过清音，伴有广泛的呼吸音减弱，呼气相延长伴响亮的哮鸣音。无颈部淋巴结肿大。由于患者呼吸窘迫，腹部未进行正规检查。踝关节轻度水肿。呼吸困难严重而无法使用呼气峰流速仪。

 

现阶段应行哪些检查？

初步检查应包括：

•  动脉血气分析(是检测肺功能紊乱程度以及呼吸衰竭的一项客观指标)。
•  胸部X线检查(寻找肺气肿、肺实变、气道增厚、气胸、肺心病和原发性肺癌的证据)。
•  心电图(心律失常，右室肥大，缺氧诱发的心肌缺血或心肌梗死)。
•  全血象(贫血或红细胞增多症，白细胞增多症)。
•  血生化(电解质基线水平)。
•  痰培养和细胞学检查(进行格兰氏染色和培养以寻找细菌病原体，细胞学检查旨在寻找肿瘤细胞)。
•  血清学检查(细菌抗体滴度增加，如军团菌)。
•  茶碱水平(依从性，毒性，并指导进一步的茶碱治疗)。
•  血培养(脓毒血症)。

已得到以下结果：

检查1   空气条件下的动脉血气分析
pO₂          41 mm Hg
pCO₂       75 mm Hg
pH            7.25
HCO₃-    32 mmol/l


检查2 吸氧条件下(3 l/min)的动脉血气分析
pO₂         58 mm Hg
pCO₂      89 mm Hg
pH           7.21
HCO₃-    32 mmol/l


检查3 全血象检查
Hb     181 g/l           WBC    14.3 x 10⁹/l
PLT  259 x 10⁹/l     N       86%，12.3 x 10⁹/l

检查4   用力呼气容积
                         支气管扩张剂应用前   支气管扩张剂应用后    预计值
FEV1               0.81 (28%)                    1.37 (48%)                   (2.89)
FVC                 2.84 (78%)                    3.71 (102%)                 (3.62)
FEV1/FVC     29%                                 37%                              (80%)
单次呼吸肺弥散功能
血红蛋白校正DLCO    测量值              预计值
(ml/min/mm Hg)          10.2 (42%)      24.5


检查5    空气条件下的动脉血气分析
pO₂              50 mm Hg
pCO₂           61 mm Hg
pH                7.40
HCO₃-        34 mmol/l

此检查结果显示了什么？

最初的血气分析显示为慢性呼吸衰竭急性发作。其碳酸氢盐水平为急性呼吸性酸中毒(碳酸氢盐相对较低)和慢性呼吸性酸中毒(碳酸氢盐相对较高)的碳酸氢盐预计值的平均值。这表明肾脏通过保留碳酸氢盐(代谢作用)以代偿慢性高碳酸血症和酸中毒。在慢性疾病状态下此代偿可维持pH的稳定。急性加重时不会发生此代偿作用，会导致中度酸中毒。

给患者经鼻导管吸氧，氧流量为3 l/min，30 min后复查动脉血气分析。已得到其他血液检查、心电图和胸部X线检查的结果。

血清电解质检查示碳酸氢盐异常，其他指标均正常。血清茶碱浓度为48 µmol/l(治疗范围为55~110 µmol/l)。

胸片结果如图1所示。

心电图：窦性心动过速，电轴右偏，V1导联R波显著。
 

这些结果说明了什么？

随着吸氧(氧流量为3 l/min)的实施，氧合作用也得到改善，但CO₂进一步潴留，酸中毒进一步加重。

患者血红蛋白增加，可能是慢性缺氧诱发的继发性红细胞增多症的表现。嗜中性粒细胞增多，提示有感染。

胸片提示心影大小正常，肺动脉影突出。双肺过度膨胀，双侧肺尖部存在一些瘢痕阴影。无肺实变的表现。这提示患者患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴肺动脉高压。右心室应变的心电图改变支持该诊断(电轴右偏和V1导联R波显著)。

总之，临床影象学提示该患者患有COPD，可能伴有肺心病。感染是疾病急性加重的诱因，但无肺炎征象。

血清茶碱浓度恰低于治疗范围。询问其治疗依从性(特别是最近几天的依从性)尤为重要。

将如何治疗该患者？

氧合作用较为重要。如果患者缺氧则需要吸氧，但是过度吸氧可有高碳酸血症的危险，临床表现为精神恍惚或昏迷和呼吸停止。因此必须要权衡这一点。应该尝试吸入最少有效量的氧将血氧水平升高至50~60 mm Hg。在此血氧水平，肺血管可扩张。此时使用文丘里面罩吸氧会有所帮助：通过文丘里面罩低流量吸氧(吸入氧浓度为24%)可提高血氧水平而不会引起呼吸抑制。如果不能耐受，可用鼻导管吸氧(氧流量为1 l/min)代替。若患者保持清醒，则可以耐受PCO2中度升高。如果患者可耐受吸入氧浓度为24% 的文丘里面罩吸氧，特别是若病情得到改善，则可以尝试氧浓度为28%的面罩吸氧(也可以使用鼻导管吸氧，氧流量1.5~2 l/min)。需要对患者进行血气分析以排除通气功能恶化。

除吸氧外，治疗可逆性气道梗阻也将有所帮助，如清除呼吸道分泌物和治疗感染等。如果保守治疗无效，则考虑机械通气，包括持续正压通气(CAPA)或气管插管。

对于该患者来说，可逆性气道梗阻可能仅为小部分诱因，通常应尝试多次雾化吸入沙丁胺醇来扩张支气管，沙丁胺醇也可以经静脉输注用药。

患者血清茶碱水平恰低于治疗范围，因此不应继续给予耐受氨茶碱。茶碱类药物在慢性呼吸道疾病的治疗方面的应用将显著减少，原因在于与茶碱类药物的毒性作用相关的并发症发生风险较高，并且目前已有了高效且安全的长效吸入性支气管扩张剂。

类固醇可用于慢性阻塞性气道疾病的急性加重期，不过不及对哮喘加重期的疗效，并且对前者的疗效也不一致。类似剂量的类固醇常用于该疾病的急性期，但除非气道阻塞伴有明显的支气管痉挛，否则不推荐其用于慢性期。

清除呼吸道分泌物很重要。在急性期，患者不能耐受常规胸部物理治疗，但应经常鼓励患者咳嗽并且必要时可经鼻气管吸痰。

患者无肺实变，但伴发热且病情严重恶化并伴有脓痰，故应该追加阿莫西林(或阿莫西林克拉维酸)、强力霉素或罗红霉素等静脉用抗生素。谨记，大环内酯类抗生素(红霉素，罗红霉素，克拉霉素)可与多种药物发生相互作用，包括茶碱、华法林、抗惊厥药物、口服避孕药和任何由肝细胞色素P450代谢的药物等。现应尽可能避免使用静脉用红霉素，因为它可引起高度刺激性浅表血栓性静脉炎。

患者病情危重并伴有呼吸衰竭，应该入住重症监护病房。如果有必要反复进行血气分析，则可考虑建立动脉通道。

患者在重症监护室接受治疗。在经鼻导管吸氧(氧流量为1l/min)情况下，血气维持在良好的范围内。每小时进行一次沙丁胺醇雾化吸入。

重症监护室的住院医生开始静脉输注1000 mg的阿莫西林注射液(以1 L 5%葡萄糖配制)，持续24 h。进行血培养后，开始静脉输注阿莫西林和克拉霉素。尝试口服类固醇激素，开始给予30 mg泼尼松。每小时进行一次胸部物理治疗及气管内吸痰以清除脓性痰液。
 

若呼吸衰竭继续加重，应选择何种治疗方案？

患者可能需要呼吸支持。首选无创性CPAP 或经鼻间歇正压通气(NIPPV)。这两种通气支持方式可通过规格适宜的面罩或鼻罩进行。若呼吸衰竭进一步加重或意识水平下降，应选择气管插管。

24 h后，患者开始呕吐，呕吐物含胆汁，因此你被呼接诊该患者。患者极度恶心持续3 h。呼吸窘迫明显改善，无腹痛。明显颤抖，体温37.6°C，脉搏146 次/min，血压140 /90 mm Hg。

疾病加重的原因可能有哪些？将如何处理？

患者最有可能是茶碱中毒。医生在未考虑到克拉霉素可降低茶碱清除率的情况下就开氨茶碱的处方剂量。此外，患者可能患有可降低茶碱清除率的肺心病。低氧血症也可延缓肝脏对茶碱的清除。

严重的茶碱中毒可能需要活性炭血液灌流治疗或持续静脉透析治疗。目前茶碱类药物较少用于治疗慢性阻塞性气道疾病。对于大多数COPD急性加重的病例，最好避免应用茶碱或氨茶碱。

导致病情加重的其他可能原因包括继发于肺部疾病和低氧血症的心律失常。

你应该安排ECG和胸部X线检查，并紧急测定血茶碱水平。

胸部检查结果未发生变化(如前)，腹部体格检查未见明显异常。复查胸片，结果未见改变，心电图示窦性心动过速，心率146次/min。

血茶碱检查示茶碱浓度为155 µmol/l。停用氨茶碱注射剂。

停用氨茶碱改用抗生素后，病情逐渐好转。雾化吸入沙丁胺醇频率减至每4 h一次。患者病情逐渐好转，12 h后再次服用茶碱缓释片，300 mg、每日2次。患者承认入院前曾漏服社区医生给予的茶碱片剂。泼尼松减量，5天后停用。出院时给以支气管扩张剂异丙托溴铵雾化吸入治疗。在病房内行雾化吸入沙丁胺醇前后常规进行呼气峰流速测定。测定结果显示其逐渐改善，并稳定于约180 ~200 l/min之间。应用沙丁胺醇后病情得到轻微改善。

入院7天后，患者病情得到一定改善，可沿病房缓慢行走。出院前行常规肺功能检测。

明确告知患者必须立即戒烟。

这些结果说明什么？在患者出院前后该怎样治疗？

其肺功能检测显示有明显的阻塞表现，但应用沙丁胺醇后明显好转。一氧化碳弥散量(DLCO)下降证实肺换气功能明显受损。

其血气分析示恢复至慢性状态时的水平。无酸中毒，碳酸氢盐已经回升至慢性升高的水平。

短期治疗中，患者在接下来的一周内完成抗生素治疗，并递减类固醇的剂量。血茶碱浓度必须定期检测，应注意改变茶碱清除率的药物，此类药物很多。需强调的是，一停用克拉霉素，血清茶碱水平可能会再次下降，此时可能需要增加茶碱的剂量。

应该指导患者如何使用雾化吸入器并对其技术进行检查，出院时应开具皮质类固醇和沙丁胺醇雾化吸入剂，可与异丙托溴铵联用，并考虑为患者备一台家用雾化器。

患者必须戒烟。烟草中的烟雾可抑制纤毛功能和气道净化能力。吸烟可刺激气道粘液分泌增加，所以停止吸烟可减少痰液量和支气管痉挛。此外如果患者继续吸烟，则不可进行家庭氧疗，因为有引发火灾的危险。

患者应该注射肺炎链球菌疫苗和流感疫苗(每年1次)。确保沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱的依从性，定期检查吸入设备。对于感染性加重，应早期服用抗生素治疗，并加强胸部物理治疗。如果肺心病的表现加重(如踝关节水肿) ，则须应用利尿剂。

转入呼吸康复训练有助益，家庭条件的改进可提高慢性呼吸困难患者的应对能力。此患者必须符合以下条件方可行家庭氧疗：证实不吸烟，因住所有氧故可逆转低氧血症，不伴有渐进性高碳酸血症。

患者未遵医嘱戒烟。4个月后出院，行家庭氧疗。并于出院后18个月死于再次慢性呼吸衰竭急性发作。

要点回顾——慢性阻塞性肺疾病

迄今，吸烟是慢性阻塞性肺疾病(COPD)D的最主要病因。戒烟可以延缓病程并可改善气道阻塞。

慢性支气管炎是一项临床诊断，即由呼吸道黏液分泌过多，患者咳嗽咳痰，每年至少持续3个月，并连续2年以上。支气管炎型即为紫肿型，表现为呼吸驱动力下降，因此呼吸困难的程度较轻，但血气严重紊乱。

肺气肿是病理学诊断，定义为由于肺泡间隔破损导致的终末细支气管远端的气腔扩大。现代高分辨率CT扫描可提供肺实质的精确影像学形态，因此可早期诊断肺气肿。红喘型有明显的肺气肿并且可维持合理的血气情况，但呼吸驱动力增加且呼吸困难较严重。

这两型COPD常可表现为明显的阻塞，在使用支气管扩张剂后可改善，发生呼吸道感染时会加重。

诊断

•  肺量计测定显示第1秒用力呼气容积(FEV1)降低。
•  较复杂的肺功能检测包括气体弥散系数(DLCO)、静态肺容量和肺回缩力或顺应性。

感染性加重

•  呼吸系统感染是慢性呼吸衰竭急性发作的最常见诱因。
•  肺心病提示预后不良。
•  FEV1低于25%预计值时，发生急性呼吸衰竭的可能性会增加。
•  发作一次的院内平均病死率为30%，呼吸衰竭初次发作后的5年平均病死率为15%~20%.。
•  肺气肿型COPD发生呼吸衰竭后的预后较支气管炎型差。
•  对于这两型COPD患者，长期氧疗均可延长寿命和提高生活质量。
•  急性期的血气分析必须按照患者的慢性疾病状态进行阐释。慢性高碳酸血症时，肾脏对碳酸氢盐的代偿作用会使pH维持在正常范围，提示在患者发生酸中毒时往往已有严重的失代偿。

治疗

•   肺功能实验室检查必须确定可逆性气道阻塞的程度。对任何可逆性气道阻塞(哮喘)均应治疗。
•  支气管扩张剂如β受体激动剂(沙丁胺醇和长效β受体激动剂如福莫特罗)。对阻塞程度较小的患者有明显疗效。
•  异丙托溴铵是有效的支气管扩张剂，定量吸入具有抗胆碱(毒蕈碱)作用，并可减少慢性支气管炎患者的粘液分泌。
•  类固醇药物可用于治疗气流受阻急性加重期。在慢性支气管炎长期治疗中的作用微乎其微，对肺气肿无效。
•  茶碱类药物的治疗窗较小且可能有明显的毒性。病毒性发热性疾病、肝脏和心脏功能受损以及西咪替丁、红霉素和别嘌呤醇等均可降低茶碱类药物的清除率。
•  最好接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗，早期治疗肺部感染也非常重要。

思考问题

•  临床上如何测量奇脉？
•  除吸烟外，还有哪些疾病可以引起慢性呼吸衰竭？
•  如何评价患者是否适宜进行家庭氧疗？

更多资料

www.lungusa.org   针对患者的网站，但有大量关于COPD、吸烟和其他肺部疾病的重要信息。
www.emedicine.com/emerg/topic99.htm 另一篇全面的综述，主要与肺气肿有关。

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/