患者女性，65岁，直肠出血

患者女性，65岁，因直肠出血3周被转诊。自述便纸上带有鲜血，排便时出血，但便中不带血。4个月以来便秘逐渐加重。食欲良好，最近饮食习惯没有改变，体重保持稳定。患者一般情况良好，无重大疾病史。10年前曾患痔，并且因此接受注射治疗。有吸烟嗜好，20支/天，目前未服用任何药物。

体格检查：无病态面容，近期无体重减轻的明显征象。心肺系统正常。腹部检查未见异常。直肠检查示肛门有两个皮赘和一些脱垂的内痔。


图1

下一步该怎么做？

患者有两个症状应引起注意：便秘逐渐加重和直肠出血。你应该询问更多的可能提示其便秘原因的问题。除结肠病变外还有其他多种可能性，如饮食变化，麻醉镇痛药(可待因)的应用或者甲状腺功能减退进展。你应该询问个人息肉病史和结肠癌家族史。不存在明显的便秘病因(如近期应用含可待因的药物)时，该患者需要做全段大肠检查。乙状结肠镜检查可作为一般体格检查的一部分，能说明病变并能查找肛管或低位直肠的出血灶。尽管患者存在内痔可能是出血原因，但也应该做进一步检查。痔极其常见，但是检查大肠的其余部位很重要，不漏查肿瘤同样也很重要。

乙状结肠镜检查探测至20cm时未见异常。直肠镜检查证实存在巨大内痔，这些内痔易发生接触性出血。

该患者出血的最大原因是什么？下一步该怎么做？

直肠出血最可能系内痔所致，但由于患者最近开始出现不明原因的便秘，所以必须排除导致出血的更危险的原因。结肠癌在这个年龄段相对常见而且常表现出以上症状。尽管有痔，患者也必须行结肠镜检查。如果无其他症状并观察到一处出血性痔，则可以按照痔进行治疗，仅在症状持续存在时，方做进一步检查。如果没有结肠镜( 不常见)，也可以行钡剂灌肠检查，但不允许做出任何诊断或治疗行为，如取活检和圈套息肉。

出血极有可能是由内痔引起的，应对大肠进行全面的检查。安排结肠镜检查。发现一处病变(图1)。

图1有什么表现？

该病变有腺瘤性息肉病的典型表现。肿瘤基底部溃疡处可见一些血块。几乎累及肠管一周，长度约3 cm。

肿瘤位于距肛缘约25cm处，盲肠以下的结肠镜检查均未见异常。活检确诊为中分化腺癌。

结肠镜检查后你该怎么做？为什么？

还应包括以下几项检查：

•  全血象，血清生化和血清CEA(癌胚抗原)检查。
•  胸部X线检查。
•  肝脏超声检查。

结直肠癌常伴发缺铁性贫血，必须排除缺铁性贫血这一诊断。患者可能会发生二次肿瘤扩散。结直肠癌常扩散至肝脏，但亦可转移至肺和骨。胸片、肝酶检查和肝脏超声检查对原发肿瘤治疗决策的制定无意义，但可提示肿瘤可能的扩散范围。

对此，必须检查全段大肠。结肠镜检查中除了所见的病变外未见其他异常。结直肠癌常有合并症，患者可能存在息肉或其他原发肿瘤。5%的患者同时合并肿瘤，高达20%的患者可能存在息肉。发现息肉或其他肿瘤会影响手术切除的范围。

患者血红蛋白为120 g/L，肝功和生化检查正常。胸部X线片和肝脏超声检查均正常。

你将建议患者怎样做？

尽管现阶段没有证据表明该肿瘤已扩散至肠外，你也应该向患者说明诊断和治疗计划，他们有必要知道自己患有结肠癌。向患者说明，为预防结肠完全梗阻并努力实现治愈，她需要接受手术治疗。

你必须用简明易懂的语言向患者解释(准备好多次说明情况)手术的相关事宜和该治疗方案的风险与收益。必须向患者解释下列内容：

•   手术在全麻下进行。
•   住院时间可能至少为7天。
•   需要进行术前肠道准备，例如排空肠内容物。为此，患者需要喝下一种诱发腹泻从而排空肠道的溶液。
•   患者需服用抗生素，减少感染风险。
•   外科医生将寻找是否有肿瘤扩散至肠外的证据。
•   术中将切除肿瘤和邻近的结肠，然后再将两断端吻合。
•   如果此方案不可行，则需要行结肠造瘘术或回肠造瘘术，即将一段肠管牵拉到腹壁外并接一个引流袋。
•   考虑到患者的肿瘤发生部位和手术不属于急诊范围，可能不需要行结肠造瘘术。
•   假如有必要进行该手术，结肠或回肠造瘘只是暂时性的，仅需要持续约12周。

必须对感染、吻合口漏和手术死亡等相关风险进行讨论。你可以告诉患者，这些都是术前例行的常规内容，而她别无选择，如不接受治疗，则将会发展为完全肠梗阻。

谨记：结肠造瘘一般会造成焦虑症状，一定要完全打消患者的这些焦虑。但是由于现代吻合器技术以及对切除肿瘤边缘2 cm的局部复发率并不高于切除肿瘤边缘5 cm的复发率的认识，因此现在极少有患者行直肠全切+永久性结肠造瘘术。大多数直肠癌患者不需要行肛门直肠全切术。50年前，所有直肠癌患者中只有15%行再造术，而现在已超过65%。短期或旷置性结肠造瘘术仍常用，但是该患者不需要行此手术。结肠造瘘术(或旷置性回肠造瘘术)可用于以下情况：癌变部位位于盆腔深部难以剥离，或者结肠穿孔或梗阻的急诊手术后。这时，行结肠或回肠造瘘术的目的是降低吻合口漏风险，或在万一证实有腹膜感染的情况下，可预防感染扩散。

当原发肿瘤产生严重症状如出血、梗阻或里急后重时，对于这类无法治愈的转移性疾病来说，手术仍然很重要。

术中发现一处乙状结肠癌并行高位前切术。没有肿瘤发生邻近或远处转移的证据。除了肿瘤之外，在切除的大肠标本中未见其他异常。无需做旷置性回肠造瘘术，患者恢复良好。组织学检查证实，肿瘤侵犯到固有肌层并扩散到结肠周围脂肪组织。未累及周围神经，未发生血管或淋巴结转移。

 

患者还会需要哪些建议？

须对该患者的预后进行评估。其肿瘤分期为B期，5年生存率接近60%。用简明易懂的语言告知患者肿瘤已全部被切除并且会有很高的治愈率，但是应密切监测肿瘤复发或息肉进展情况，预防其演变为新发癌。监测方法为反复的结肠镜检查。

尽管化疗对结直肠癌的初步治疗无效，但普遍认为辅助化疗可提高Duke分期C期癌症患者的生存率。

患者获悉你将继续监测她的病情，她想知道具体包括哪些方面。

后续治疗方案的目的是什么？你将会采取哪种监测手段？

任何癌症随访的目的都分为3部分，检测内容为：

•   局部复发。
•   转移性疾病。
•   新的原发肿瘤

监测策略

•   如果术前癌胚抗原(CEA)水平升高而肿瘤切除后水平恢复至正常，则CEA评估非常有价值。粪便潜血检验更有价值。
•   人粪便样本中血红蛋白(FHH)检查可检测回肠末端的远端出血。其他检查(如血液检查)特异性较低，但可能会在粪便中检测到源于消化道任何部位的出血。这些检查简单易行，对患者影响极小，敏感性极高，但无特异性。换言之，大多数潜血均可被检测出，不过出血原因可能为良性病因。对于诸如此病例的患者，应该每12个月进行一次大便潜血检验。
•   如果首次结肠镜检查未发现其他息肉，则推荐患者以后每3年进行一次结肠镜检查。

患者想知道她的子女是否有患该肿瘤的危险。

你有何建议？

结直肠癌病因未明，但饮食因素可能起重要作用。相关的高危因素还包括遗传易感性(如家族性腺瘤性息肉病)及溃疡性结肠炎。显而易见，I级亲属结直肠癌风险可增加2~3倍。既往有结直肠癌病史的人群发生结直肠癌的风险也会增加。但大多数情况下并不存在明显的危险因素，而这种癌被认为是由原有的腺瘤转变而来的。

该患者没有查到特殊的危险因素，应该忠告患者，她的子女罹患该病的风险可能略高于普通人群。文章所注的图表可能会有所帮助。


表1  结直肠癌的危险因素

家族史	风险
1类                                                 一位I级或II级亲属在年龄≥55岁时被 诊断为结直肠癌	高达2倍
2类                                                     一位I级亲属在55岁以下时被诊断 为结直肠癌家族同一支系中有两位I级或II级亲 属被诊断为结直肠癌(年龄不限)	3~6倍
3类                                                      证实或疑似遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC) 疑似或证实家族性腺瘤性息肉病(FAP) 家族中某些成员被查出结肠腺瘤性息肉病抑癌基因 (APC)或错配修复基因(MMR)发生高危突变	50%的发病风险

 
你向该患者解释说，她的子女患病风险比普通人群略高。表1列出了风险。患者的儿子陪护，42岁。他知道他患病风险略高，想知道你推荐他做哪种检查。

你对患者的儿子有何建议？

患者的儿子无消化道症状(尤其是直肠出血)，故50岁之前不需要做任何处理。应该实行下文的指南。结直肠癌患者I级亲属的筛查建议均遵照NH&MRC指南(表2)。

表2 结直肠癌筛查指南

筛查指南	建议
1类	自50岁起，每年进行一次大便潜血检查(FOBT) 自50岁起，每5年进行一次乙状结肠镜检查(最好是软式的)
2类	自50岁或较指定情况小10岁时起，每5年进行一次结肠镜检查 每年进行一次FOBT。
3类	密切监测，恢复至亚临床型状态后可逐渐减少监测次数 考虑行基因检测。

你的建议是如果他没有症状，在这个年龄段则无需做任何检查。如果有症状，就应该做适当的检查。对40岁以上大便隐血试验阳性的患者，建议他们做结肠镜检查。同样，你向他解释说，任何一个40岁以上、新近出现直肠出血症状的患者都需要做检查。作为一个指南，任何一个40岁以上存在缺铁性贫血的患者都需要做全结肠检查。

 

患者的儿子听说“肠道息肉通常会发生癌变”。大肠内可发生哪几种息肉类型？其恶变风险有多大？

大肠息肉有4种类型，腺瘤就是其中的一种。除了肿瘤性病变外，还有其他3种良性息肉：增生性息肉、炎性息肉和错构瘤。所有的腺瘤都有恶变潜能。腺瘤可呈管状(通常带蒂)、绒毛状(通常无蒂)或管状绒毛状，可发生于肠道任何部位。正如癌症，腺瘤最好发于远端结肠和直肠。息肉越大，癌变的几率也越高。在直径大于2.0 cm的所有息肉中，有50%存在恶性肿瘤病灶。

该患者健康情况仍良好并处于定期监测中。

要点回顾——结直肠癌

流行病学

•   是发达国家最常见的癌症之一。
•   发病率逐渐增加(可能是逐渐老龄化的结果)。

危险因素

•   饮食。
•   遗传易感性(如家族性腺瘤性息肉)。
•   溃疡性结肠炎。
•   家族史。
•   结直肠癌既往史。
•   先前存在的腺瘤。

症状

因肿瘤发生部位不同而异。

•   直肠/乙状结肠(占结直肠癌的60%)：
  —    排便习惯改变
  —    直肠出血
  —    里急后重
  —    粘液血便
•   右侧结肠肿瘤：
  —    乏力、精神不振(继发于贫血)。

监测

•   尚未制定出普通人群的监测方案。
•   大规模普查(大便潜血检查，FOBT)没有得到认可。
•   中危人群：50岁以上人群进行FOBT。
•   有结直肠癌家族史的人群：详见答案9。
•    “危险”人群的筛查：
  —    炎症性肠病。
  —    家族性腺瘤性息肉病。
  —    腺瘤性息肉病。
  —    既往结直肠癌病史。

建议以上人群定期做结肠镜检查。

直肠出血

•   通常由良性病变(如痔)所致。
•   如果非上述原因所致，则应该检查肠道其他部位以排除恶性肿瘤的可能。

排便习惯改变

便秘的主要原因包括：
•   饮食改变。
•   肠易激综合征。
•   憩室病。
•   药物。
•   恶性肿瘤。

思考问题

•   结直肠癌几乎不发生于南非土著居民中，为什么？
•   对存在多处结肠息肉的30岁患者，你该如何制定诊疗计划？

更多资料

结直肠癌(CRC)的预防、早期监测和治疗指南：澳大利亚国家卫生与医学研究委员会(NHMRC)于1999年在堪培拉制定。
www.noah-health.org/english/illness/ cancer/colorectalcancer.html：针对结直肠癌患者的网站，有许多涵盖结直肠癌大多方面的链接。
www.gastrolab.net/lc20.htm，多方位内镜影像图。

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/