转氨酶反复升高6年——上海中山病例

涂传涛  沈锡中

 

复旦大学附属中山医院消化科

 

 

体格检查

 

体型偏胖，腰围91 cm，一般情况好，无肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等慢性肝病体征。心肺检查无阳性体征，腹部肝脏肋下1指、脾脏肋下未触及。

 

实验室检查

 

甲、乙、丙及戊型病毒肝炎标志物除HBsAb（＋）外，均阴性；铁蛋白：29.1 ng/L（正常范围），铜蓝蛋白（CER）：0.19 g/L。

 

肝功能：STB/CB：7.4/4.6 μmol/L； A/G：52/21 g/L；ALT/AST：116/54 U/L；ALP/GGT：90/67 U/L；PT：11.8 s。

 

血脂：胆固醇：3.3 μmol/L，甘油三酯：1.7 μmol/L；自身免疫性抗体（AMA、AMA-M2、ANA和SMA）均为阴性。

 

超声检查：肝脏增大，轻度脂肪肝。

 

该患者肝功能异常的原因？简述诊断要点？


请提出该患者合理的治疗方案。

 答案：对该患者的治疗基于以下方面：①由于代谢综合征与NAFLD的关系密切并影响NAFLD的预后，对于该患者虽无高脂血脂，还需积极寻找和检查有无可能存在的代谢异常，如2型糖尿病，若存在相关的危险因素应予以除去。②通过锻炼和改变饮食控制体重，减少腰围，若存在胰岛素抵抗则可用药物改善胰岛素抵抗。③使用保肝药物如抗氧化剂保护肝脏免受二次损伤，如水飞蓟素、维生素E；还可加用必需磷脂（易善复），其具有膜稳定作用，同时对机体脂肪的吸收、转运和多价不饱和脂肪酸的储存起着重要作用。④随访肝功能及肝纤维化指标，每6个月随访超声检查1次。

 

讨论

 

本病例是1个NAFLD的典型病例，目的在于加深临床医生对该病重要观念的认识。

 

1.    NAFLD与非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）有何不同？

 

NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，病变主要在肝小叶，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。NAFLD疾病谱主要包括非酒精性单纯性脂肪肝、NASH、脂肪性肝纤维化和肝硬化。由此可见NASH是NAFLD病程过程的一种形式，是基于病理学上概念，实质上是指一种合并炎症与纤维化的NAFLD。

单纯性脂肪肝的近期预后良好，但NASH的长期预后并不优于HCV引起的肝硬化。单纯性脂肪肝有12%～40%患者在8～13年进展为NASH，而15%的NASH在8～13年后为发展为肝硬化。

 

2.    NAFLD的诊断是否必须做肝穿刺活检？

 

经皮肝穿刺活检组织学检查是NAFLD病理分级和分期的唯一方法，迄今尚无能够取代肝活检而准确判断肝组织炎症和纤维化程度的无创伤性诊断技术。但由于大多数NAFLD患者预后良好，且确诊后缺乏有效治疗措施，肝活检是否为确诊NAFLD的常规措施尚有争论。目前肝活检仅适用于以下某些特殊的临床问题：① 经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者。②排除某些少见的脂肪性肝疾患，如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病和Wilson病等。③肥胖的脂肪肝患者减少原有体重的10％或以上，血清转氨酶和GGT仍持续异常。④可疑无症状的NASH，肝活检是唯一确诊手段。⑤任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害。⑥用于客观评价肝组织脂肪变性、炎症和坏死程度及其变化的诊断试验等。⑦患者强烈要求了解肝病的性质及预后。

 

但是由于肝活检的样本误差以及在评价肝穿刺标本时病理医生的主观性，会影响肝活检的准确性。

 

3.    如何积极治疗NASH？

 

对于NASH以及疾病进展至肝纤维化或肝硬化时，由于肝病本身预后较差，故需同时关注伴随存在的代谢异常和肝病本身。治疗NAFLD的首要目标为改善胰岛素抵抗（IR），防治代谢综合征及其终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；其次使用保肝药物如抗氧化剂保护肝脏免受二次损伤。

 

最基本治疗措施是：健康宣传教育，改变生活方式，控制体重，减少腰围。NAFLD与代谢综合症的关系密切，甚至被认为是代谢综合征的肝脏表现，后者是以胰岛素抵抗为中心环节，同时伴有高血糖、高血压、肥胖（或中心性肥胖）、高甘油三酯和低高密度脂蛋白等多种代谢异常的综合征。因此，对NAFLD患者的诊断确定后，必须对可能存在的代谢综合征进行评估并进行纠正。保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位仍存在争议。