PCI 术后上消化道出血防治建议

杨树森教授

机构： 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 介绍： 杨树森，医学博士，博士后，主任医师，教授，哈尔滨医科大学附属第一医院心内一病房主任。黑龙江省医学会心血管内科专业委员会副主任委员，哈尔滨市医学会心血管内科专业委员会副主任委员，哈尔滨市医学会理事，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员，国家心血管内科专科医师准入考试面试考官，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）导师，北京市自然科学基金通讯评审专家，黑龙江省司法鉴定委员会司法医学专家组成员，哈尔滨市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，第四届省委保健委员会干部保健专家。主要从事冠心病的基础研究与临床诊治工作，擅长冠脉介入治疗 疾病： 冠心病

▲ 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 杨树森 韩薇

双联抗血小板治疗能显著降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者死亡率，尤其是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，但由此带来的出血问题也备受关注。目前，双联抗血小板治疗引起的上消化道出血相当普遍，占ACS 患者早期所有自发性出血事件的50%，死亡率为5%~10%。阿司匹林引起的上消化道出血发生率显著高于氯吡格雷。研究显示，服用阿司匹林325 mg 与氯吡格雷75mg 患者因上消化道出血住院率分别为1.1% 和0.7%（P<0.05）。CAPRIE 研究也证实，阿司匹林引起上消化道出血显著高于氯吡格雷（0.52% 与0.72%，P<0.05）；二者联用时上消化道出血发生率更高，是单一药物治疗的2~4 倍。ACS 合并上消化道出血患者预后差，死亡率高达36.3％。但是，中止双联抗血小板治疗可使急性支架内血栓的发生风险明显增加，死亡率增加。因此，必须权衡上消化道出血和停用抗血小板药物的风险，采取个体化治疗。

心血管医生在使用抗血小板药物时应注意评估出血风险， 对高危患者合理应用阿司匹林+PPI，或氯吡格雷+ 泮托拉唑/H2 受体拮抗剂。综合权衡利弊，必要时可减少抗血小板药物剂量，缩短双联抗血小板治疗疗程，以规避胃肠道出血。

策略1  根据风险评估 确定是否停用抗血小板治疗

PCI 术后停用抗血小板药物显著增加死亡率。研究显示，PCI 术后30 d，尽管给予双联抗血小板治疗，支架内血栓发生率仍可达到1.8%；如果不进行抗血小板治疗，血栓发生率和死亡率可高达86%。另一项前瞻性研究也显示，PCI 术后30 d 内停用氯吡格雷可使死亡率增加10 倍。这些证据提示，PCI 术后应尽可能避免停用抗血小板治疗。但是，对于既往有消化道出血且再出血风险高的患者，如胃镜证实活动性出血，应停用抗血小板药物。

目前可采用Rockall 评分系统评估急性胃肠道出血患者的再出血和死亡风险。Rockall 评分包括：高龄、休克、并存疾病和内窥镜镜下情况，可根据这些情况对患者进行危险分层（表1）。如果Rockall 积分≤ 4，患者停用抗血小板药物的死亡风险高于胃肠道出血的死亡风险，建议继续服用抗血小板药物；如果Rockall 积分≥ 5，建议停用阿司匹林和氯吡格雷48h，同时静脉给予质子泵抑制剂（PPI）治疗。除非患者持续性出血，不建议输血小板来逆转抗血小板治疗， 因为输血小板可提供新鲜活化的血小板，引起血小板聚集，增加支架内血栓形成风险，应尽可能避免。



策略2  适时启动质子泵抑制剂干预，优选种类“有讲究”

美国心脏病学院/ 美国心脏学会（ACC / AHA）指南建议，不能耐受阿司匹林的ACS 患者可用氯吡格雷替代阿司匹林。但2008 年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）和AHA 联合发布的专家共识对氯吡格雷替代阿司匹林提出质疑，认为氯吡格雷引起的消化道溃疡和出血风险并不小于阿司匹林，建议对存在消化道溃疡复发风险的患者采用阿司匹林+PPI 治疗。研究显示，如果溃疡愈合，幽门螺杆菌清除，采用阿司匹林联合PPI 较单用氯吡格雷的胃肠道出血发生率低。另一项随机研究也显示，采用阿司匹林联合PPI 及内窥镜止血治疗，再出血发生率和安慰剂差异无统计学意义（18% 与12%），且较安慰剂更显著降低心血管事件发生率。

客观评价PPI 获益 上消化道出血大多发生在治疗早期，建议ACS 患者早期应用PPI 治疗PCI 术后消化道出血，尤其是既往消化道出血者。对240 例患者的随机对照研究显示，静脉注射大剂量奥美拉唑治疗上消化道溃疡出血，能使再出血发生率从22.5% 降至6.7%，需输血和手术止血的患者比例也显著降低。一项纳入1869 例患者的加拿大登记研究显示，消化道出血患者采用PPI 治疗（85%） 能显著减少再出血发生率，再出血和死亡率明显降低（OR=0.18），仅有6.5% 需手术治疗。

近期研究显示，奥美拉唑和氯吡格雷联合应用增加ACS患者死亡和再住院风险。2009年《JAMA》杂志报道了一项大型回顾性队列研究，该研究入选8205 例服用氯吡格雷的ACS 患者， 其中63.9% 患者（n=5244）同时服用PPI。结果表明，联合应用氯吡格雷和PPI 患者较单独应用氯吡格雷者的死亡率和再住院率明显增高。另一项研究评价了急性心肌梗死（AMI）患者联合应用氯吡格雷和PPI 的死亡风险或90 d 内的再发MI 风险。试验共入选13 636 例接受抗血小板治疗的AMI 患者，其中29.5% 患者行PCI 治疗。试验观察应用氯吡格雷及行PPI治疗患者近期（30d 内）、中期（31~90 d）和远期（91~180d）终点事件，平均随访69 个月后进行危险分层。结果显示，AMI 再发率与合用PPI 呈显著正相关（校正后危险比为1.27），并且随着氯吡格雷单独使用时间延长，AMI 再发风险降低。

警惕PPI 与氯吡格雷潜在相互作用 但是，一项随机试验评价了需双联抗血小板治疗的患者，在氯吡格雷治疗基础上常规联合应用奥美拉唑对缺血事件的影响。结果显示，奥美拉唑并未增加缺血事件，而且显著降低上消化道出血发生率。理论上，氯吡咯雷和奥美拉唑可能有潜在的相互作用，氯吡格雷通过肝细胞色素P4502C19（CYP2C19）转化为活性代谢产物，而奥美拉唑能抑制CYP2C19，影响氯吡格雷的抗血小板作用，可能增加心血管事件。但是否有临床意义尚不确定。

并非所有PPI 和抑酸剂都有相互作用。2009 年4 月，《血栓与止血学》杂志发表的一项研究评估了PPI 中泮托拉唑、奥美拉唑和埃索美拉唑对服用氯吡格雷患者血小板功能的影响。结果显示，仅奥美拉唑对抗血小板治疗有削弱作用，泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用并不增加MI 再发生风险，且安全、有效。这可能与泮托拉唑并不抑制CYP2C19 酶有关。另一项研究也显示，泮托拉唑不增加AMI 患者再梗死发生率。因此，从目前证据来看氯吡格雷和奥美拉唑可能潜在相互作用，对接受氯吡格雷治疗且需抑酸干预的患者，应尽量避免联合泮托拉唑以外的PPI。

策略3  内窥镜检查和止血

血液动力学稳定的MI 患者接受内窥镜检查安全、可行。如果患者神志清楚，应早期进行内窥镜检查。若镜下有活动性出血或看到出血的血管，可联合应用大剂量肾上腺素（10 ～ 20 ml，1:10 000）、加热探针热凝止血或机械夹闭止血。研究显示，早期内窥镜治疗可显著降低再出血率和死亡率（OR=0.31），内窥镜联合PPI 可使再出血率和死亡率进一步降低。一项纳入156 例患者的随机研究显示，与单用PPI 治疗相比，内窥镜加用奥美拉唑能使再出血发生率降低11%（P =0.01）。尽管MI 患者行内窥镜检查并发症多（7.5% 与1.5%），但主要发生于血液动力学不稳定者，如患者血液动力学稳定，可良好耐受内窥镜检查。有严重下消化道出血的患者不建议用结肠镜检查，可用CT血管造影或数字减影血管造影评价出血血管。

策略4   输血或拮抗抗栓作用

输血会给ACS 行PCI 患者带来不良影响，如增加死亡、MI 和肺感染风险。如血液动力学稳定，血细胞比容>25％或血红蛋白>80 g/L，可暂不输血；血细胞比容<25%、血红蛋白<70 g/L 时输血有益。

非持续性小出血不需要停用抗栓治疗，而严重出血者应停用抗血小板药并拮抗抗栓作用。阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转，建议剂量为1~2 U。GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂可与受体可逆性结合，并能被肾脏快速清除，停止输注后4 ～ 8 h 内血小板功能恢复正常。普通肝素可以被等量鱼精蛋白拮抗，但硫酸鱼精蛋白对依诺肝素作用影响小，对磺达肝癸钠和比伐卢定无效。比伐卢定半衰期非常短，不需要中和。磺达肝癸钠作用可被重组Ⅶa因子逆转，但是血栓形成风险增加。出血严格控制至少24 h 才能再次应用抗血小板和抗栓治疗。

策略5   其他治疗

消化道再出血风险高的患者也可选用氯吡格雷联合H2 受体拮抗剂治疗。研究显示，93%活动性消化道溃疡患者采用阿司匹林联合西米替丁治疗可痊愈。如有大出血，患者需要严密监护。大出血定义为需要红细胞输注或引起血液动力学不稳定的出血。入院应检测脉搏血氧、血压和心电图，必要时进行有创血液动力学监护。低血压和呼吸功能异常者慎用镇静剂。

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