陈韵岱：β受体阻滞剂在PCI围手术期的应用

陈韵岱	机构： 中国人民解放军总医院 介绍： 陈韵岱, 主任医师，博士生导师，现任解放军总医院心内科主任，全军心血管内科专业委员会副主任委员中国医疗保健促进会心血管分会副主任委员，中华医学会心血管分会委员(女性心脏健康学组组长)，中国医师学会心血管分会常务委员，美国心脏病学院院士，欧洲动脉粥样硬化学会委员，北京百千万人才工程专家。中华心血管病杂志、中国心血管病杂志、中国介入心脏病杂志及中国循环等杂志的编委。美国TCT、欧洲PCR国际会议的主席团成员，长城国际心血管病大会、CIT、介入论坛的主席团成员。国家863科技课题及国家自然基金评审专家

中国人民解放军总医院 陈韵岱

交感神经兴奋与冠心病的发生、发展密切相关。交感神经激活、心率增快会引起外周阻力增加、内皮功能受损、血管壁剪切力增加，从而促进粥样斑块的形成和发展，同时增加斑块破裂、血栓形成以及发生急性冠脉综合征（ACS）的风险。PCI围术期使用 β 受体阻滞剂使心率减慢，心脏舒张时间延长，导致心脏血流重新分配，心内膜血流增加，改善心肌氧供。大量临床研究证实，再灌注治疗之前服用β 受体阻滞剂，可减少心肌梗死面积，其疗效明显优于再灌注治疗本身。PCI术前给予患者β 受体阻滞剂，可减少术中并发症，降低院内死亡率及1年随诊死亡率。本期《门诊》杂志邀请中国人民解放军总医院心内科主任陈韵岱教授分享β 受体阻滞剂在PCI围手术期的应用经验与体会。

《门诊》：β受体阻滞剂是治疗冠心病的一线药物。在PCI围术期使用β受体阻滞剂，应如何选择适应证以及β受体阻滞剂的种类？请您结合贵中心的临床实践，分享一下应如何合理应用β受体阻滞剂？

陈韵岱教授： β受体阻滞剂是治疗冠心病的基石，通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量、防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。因此，使用β受体阻滞剂不仅能改善患者临床症状，同时也能改善预后。在PCI围手术期，主要存在的风险是由于患者焦虑或某些操作（造影剂的注射、球囊的扩张等）导致患者出现应激反应，包括交感神经张力增高、血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加，加重心肌缺血而影响心脏收缩功能，增加临床事件发生率。在此情况下，为进一步控制患者心肌耗氧量、降低心率，需要使用β受体阻滞剂以阻断交感神经兴奋。

因此，除有禁忌证外，冠心病患者都应使用β受体阻滞，在PCI围术期则更加强调该药的用药效果。换而言之，在非应激状态下，临床医师可能并未特别关注患者药物使用的达标情况；而在围术期，患者处于应激状态，在已服用β受体阻滞剂的前提下，心率仍然偏高，这时需要密切关注患者的使用达标情况。《2002 ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊治指南》推荐，无禁忌证心绞痛患者通常应当将β受体阻滞剂剂量调整至静息心率55～60次／分。总之，PCI围术期患者焦虑、交感活性兴奋必然导致心率加快、血压增高，在此情况下使用β受体阻滞剂不仅要强调应用，更需强调达标，将β受体阻滞剂的剂量调整至靶剂量。

β受体阻滞剂的临床选择主要考虑其作用效果、作用时间以及可能的副作用，即选择稳定、强效、对脏器影响小、副作用少的药物。除了支气管哮喘为禁忌证外，对糖脂代谢的影响也是影响其临床选择的因素之一。新型的β受体阻滞剂能够减少这类副作用的发生，如高选择性β1受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片拥有较多的循证医学证据，对糖脂代谢的影响以及对外周血管的不良影响相对较小，可以相对安全有效地应用于糖尿病合并高血压的患者，从而提高患者的依从性。

《门诊》：美托洛尔相关研究MIAMI、TIMI-II和CCS-2试验结果均显示，对无禁忌证的STEMI患者早期应用β受体阻滞剂有明显的临床益处。请问，对于STEMI患者，β受体阻滞剂在STEMI患者中早期应用的目的是什么？应如何掌握剂量？

陈韵岱教授： 对于急性心肌梗死（STEMI）患者，应迅速维持其生命体征，包括呼吸、循环、血压、心率，给予患者镇静、吸氧、止痛，改善循环，并尽早进行血运重建（无论是溶栓还是介入治疗），使阻塞的血管能够迅速恢复灌注、挽救心肌。此时，患者交感神经过度兴奋可能造成心肌损害，应尽早使用β受体阻滞剂，阻断内分泌神经交感活性。MIAMI试验入选5700例STEMI患者随机对比使用美托洛尔，结果显示美托洛尔组15天死亡率从4.9％降到4.3％，证实接受β受体阻滞剂治疗患者的死亡和再发心肌梗死复合终点事件发生率显著降低。若无禁忌证，STEMI患者均应及早应用β受体阻滞剂。

从用药达标角度而言，在急性期如果仅根据患者心率、血压调整β受体阻滞剂剂量，往往会导致患者全身供血不足。事实上，在急性期患者心率增快是对全身供血不足的代偿，如果使用药物将其心率减慢往往会加重供血障碍。因此，在急性状态时，若患者无禁忌证，使用β受体阻滞剂则需逐渐滴定至耐受剂量，这是一个循序渐进的过程。第二项中国急性心肌梗死的治疗研究（COMMIT/CCS-2）中，之所以使用β受体阻滞剂没有给急性心梗患者带来获益，关键正是在于试验并未正确使用β受体阻滞剂。

《门诊》：一项前瞻性多中心注册研究的最新分析显示，直接PCI术后出院的患者服用β受体阻滞剂与未服该类药物相比，死亡率降低50％。请问，PCI术后给予患者服用β受体阻滞剂可从哪些方面获益？

陈韵岱教授： PCI患者术后使用β受体阻滞剂真正体现了其作为冠心病患者治疗基石的作用。尽管接受了冠脉介入治疗，但心肌梗死后的患者依然具有严重不良预后的风险，包括心衰、再发心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死等风险的发生。而β受体阻滞剂既有利于改善心室重构、减少心衰发生，又能通过减少心源性猝死、再发心肌梗死等显著降低患者的死亡率和MACE发生率，提高患者生存率。研究显示，PCI术后应用β受体阻滞剂对其临床预后产生有益影响，术后使用β受体阻滞剂的患者较未使用者死亡率及MACE发生率均显著降低。而对于行择期PCI患者，术后长期使用β受体阻滞剂可明显减少支架内再狭窄发生率及临床事件发生率。

《门诊》：据了解，针对β受体阻滞剂在ACS患者中应用不足等问题，贵中心牵头开展了REST研究。请问，目前该研究是否已完成？初步的结果是什么？

陈韵岱教授： 目前，国内各项注册资料显示住院冠心病患者β受体阻滞剂使用率在50％～60％范围内。REST研究是在北京地区十多家中心（包括三级医院和二级医院）进行，针对住院冠心病患者进一步观察β受体阻滞剂使用剂量和达标情况的研究。研究分两个阶段进行，旨在通过“知、信、行”的引导，改善β受体阻滞剂在住院冠心病患者中的使用情况。研究的第一阶段，主要观察在未经过任何培训、干预以及教育的情况下，各中心在冠心病患者中的使用状况。在此情况下，研究发现参与中心β受体阻滞剂的使用率为81.02％；但如以心率为50～60次／分作为靶目标，达标率仅为35.9％。研究第二阶段，通过对临床观察员、临床医师进行培训，调整β受体阻滞剂的使用剂量和方式。最终，β受体阻滞剂的使用率从81.02％提高至91.31％，但达标率仍未超过50％(48.3％)。

从研究中可得出：1. 在冠心病住院患者中应用β受体阻滞剂，总体安全性良好，并未出现不良反应；2. 研究第二阶段，即便进行干预后，患者达标率仍低于50％，说明住院期间使冠心病患者的心率控制在60次／分以下并不容易（部分患者不愿意接受）；可适当考虑提高心率目标值。

《门诊》：目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期患者β受体阻滞剂的使用情况仍不乐观，具体表现为：使用率低、剂量较低、使用时间滞后，从而影响了患者临床获益。针对达标率低等情况，对此您有何建议？

陈韵岱教授： 首先，应该强调使用率，在患者都能够使用β受体阻滞剂的前提下提高达标率。其次，应强调剂量，对于无禁忌证患者，初始使用时可从较大剂量开始，而不必非要从小剂量开始滴定。比如，对于稳定性心绞痛患者，无任何禁忌证起始则可服用美托洛尔缓释片一天一片，以避免在调整剂量的过程中导致患者长期服用低剂量药物。再者，应根据患者的达标情况，对剂量进行密切关注和积极调整，以提高患者达标率。最后，现有的研究均只比较了冠心病患者心率＜70次／分和≥70次／分之间对于心血管事件的差异，如BEAUTIFUL试验等。因此，如仅按照循证证据考虑心率靶目标值，目前仅有心率＜70次／分获益的证据。为使大部分患者更易达标，可适当考虑提高当前指南所设置的心率目标值。

《门诊》：基于以上对于β受体阻滞剂的讨论以及贵中心REST研究结果，您认为β受体阻滞剂在PCI围术期应用应该扮演怎样的角色？

陈韵岱教授： PCI术中引起的缺血、疼痛及急性再灌注导致患者交感神经张力增高、心率增快、血压升高、心肌收缩力增强、心肌需氧量增多等，PCI围手术期使用β受体阻滞剂可减少患者并发症、减轻围手术期心肌损伤、减少再狭窄发生率、改善患者预后。正确掌握β受体阻滞剂用药原则，对有适应证的患者及时、足量地应用β受体阻滞剂，全面保护心脏，不仅能降低冠心病患者的死亡率，还能提高患者生活质量，使患者更多获益。在临床实践中，需不断总结并积累经验以最大程度地发挥β受体阻滞剂对PCI患者的治疗。在PCI围术期，β受体阻滞剂是继抗栓和抗凝之后最重要的基石药物。

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