2009甲型H1N1流感大流行期间的病毒耐药性：公共卫生、实验室和临床视角

Antiviral resistance during the 2009 infl uenza A H1N1 pandemic: public health, laboratory, and clinical perspectives

2012-09-18 10:31点击：62次发表评论

作者：Aeron C Hurt, Tawee Chotpitayasunondh, Nancy J Cox

期刊： 《TLID CN》2012年6月01期卷

2009 甲型H1N1 流感病毒引起了第一次流感大流行是在很多国家已经可以应用抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂治疗流感的时代发生的。流感大流行期间对病毒耐药性的监测和应对所取得的经验为公共卫生、实验室检测和临床管理都提供了重要的教训。我们提出关于抗病毒药物敏感性检测、结果报告与2009 甲型H1N1 流感患者管理的推荐意见。在全球范围内持续监测流行中的流感病毒对抗病毒药物的耐药性至关重要，可为公共卫生部门和抗病毒药物使用的临床推荐意见提供资料（特别是由于对奥司他韦耐药的2009 甲型H1N1 流感病毒社区传播情况仍令人担忧）。为更好地理解特定患者群体（如免疫系统严重受损者）的流感管理，还需要进行更多研究，包括优化抗病毒药物治疗、标本的快速检测以及药物敏感性结果的及时报告。

前言

2009 年初，一种新型猪源流感病毒感染人类并在全球范围迅速传播，使得WHO 于2009 年6月11 日宣布流感大流行。这一新病毒的出现，导致第一次流感大流行出现于许多医疗条件好的国家及WHO 储备了神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和相对较少的扎那米韦）用于应对大流行的时代^[1,2]。尽管烷胺类药物（M2 蛋白离子通道抑制剂）金刚烷胺和金刚乙胺在过去30 年间一直被间歇性用于治疗甲型流感病毒感染，但季节性H3N2 病毒和欧亚系猪源甲型流感病毒已对烷胺类药物广泛耐药。由于2009 病毒携带欧亚系猪源M 基因且对此类药物耐药^[3]，此综述中不再考虑烷胺类药物。

在奥司他韦治疗季节性流感的早期临床试验中，成人和儿童的耐药率分别为最高4%^[4–6] 和5%~6%^[7]，尽管观察性研究结果显示的耐药率更高（感染季节性H1N1 流感病毒的儿童中可高达27%）^[8-10]。耐药的发生与H1N1 病毒中的单个神经氨酸酶氨基酸His275Tyr 替换（N1 编码位点）和H3N2 病毒中的Glu119Val 和Arg292Lys 替换（N2 编码位点）最相关。本综述中提及H1N1 神经氨酸酶替换时，使用N1 氨基酸编码位点。临床分离到的病毒株对扎那米韦耐药鲜有报道^[11]，可能因为扎那米韦的化学结构与自然底物唾液酸高度类似^[12]，或扎那米韦相对奥司他韦应用较少^[13]。2007~2008 年度，在药物压力明显缺乏的情况下，出现神经氨酸酶His275Tyr 替换的对奥司他韦耐药的季节性H1N1 病毒开始在欧洲和美国流行^[14-16]，接下来的6 个月之后传播至南半球^[17,18]。奥司他韦耐药病毒在全球迅速扩散，取代了对药物敏感的季节性H1N1 病毒，这表明，由于神经氨酸酶额外的允许突变或补偿性突变，神经氨酸酶抑制剂耐药毒株得以维持甚至显示出传播适应性提高的潜力^[19,20]。这种潜力与2007 年之前监测到的多数奥司他韦耐药毒株形成对比，而后者在实验室研究中显示病毒适应性已降低^[21-23]。

自2009 年4 月新病毒发现至2011 年4 月，WHO 共收到全球27 000 余株2009 甲型H1N1 流感病毒对神经氨酸酶抑制剂耐药性的检测数据，其中检测到447 株奥司他韦耐药毒株（表1）^[24]。这是全球流感监测和应对系统（Global Influenza Surveillance and Response System，GISRS）历史上首次有能力在包括WHO 流感参比和研究合作中心、国家流感中心和某些医院实验室的范围内，检测抗流感病毒药物的敏感性。这种大范围检测的实现，是GISRS 努力开展大流行规划和提高技术能力的共同结果。大多数耐药毒株来源于接受奥司他韦治疗的患者（许多存在免疫功能不全），但也有少数耐药毒株来源于那些既未服用奥司他韦、也未与其他接受奥司他韦治疗的患者有明确接触的个体（图）。大多数奥司他韦耐药毒株发现于3 个WHO 区域（表1）。其他区域检测到的耐药毒株数量少可能缘于奥司他韦应用少，或监测、采样策略（基于社区的患者相对于接受治疗的患者）的差异等其他因素，或实验室检测能力的差异。然而，虽然某些国家奥司他韦使用率较高^[13,25]，这段时间内基于社区的甲型H1N1 流感监测标本耐药性发生率却很低^[26-28]。

本综述中，我们讨论了甲型H1N1 流感2009年大流行期间抗病毒药物耐药存在的一些问题，从公共卫生、实验室和临床的视角进行论述，并针对目前的检测、报告和感染神经氨酸酶抑制剂耐药流感毒株的病例管理提出推荐意见。

公共卫生

从公共卫生角度看，对抗病毒药物耐药性主要关注以下内容：耐药毒株是否具备传染性和致病能力、耐药毒株的传播是否为持续性，以及局部和全球范围内全部流感病毒中耐药病毒的流行程度如何。截至2011 年4 月检测到的447 株奥司他韦耐药的甲型H1N1 流感病毒中（表1），14% 来自无奥司他韦使用史的患者^[29,30]。这一结果表明，要么病毒内发生了His275Tyr 自发替换，要么来自接受治疗患者的耐药毒株发生了有限传播，例如几个医院内传播的病例^[31,32]（将在临床管理部分详细讨论）和对奥司他韦耐药的2009 甲型H1N1 流感病毒在社区传播给密切接触者的报道。耐药毒株发生社区传播的报道包括1 例以色列儿童^[30]、美国北卡罗来纳州一个学校营地进行预防性服药的室友间^[33]，以及越南乘火车旅行42 小时后的学生中^[34]。越南火车聚集性疫情的患者在旅途中均未出现症状，到达后12 小时内开始发热并在治疗前开始排出His275Tyr 变异病毒。虽然未发现该聚集性疫情导致的病毒持续传播，但也不能完全排除^[34]。最近，澳大利亚报道了一个更大范围的奥司他韦耐药毒株的社区内聚集性疫情，涉及20 多名患者，其中大多数位于一个大城市的50 公里范围内^[35]。最近英国报道的病毒流行第三波的数据，虽然病例数少，却显示奥司他韦耐药毒株传播的频率有增加的可能^[36]，进一步强调了需要加强监测以及时发现耐药毒株出现更广泛的播散。

目前基于实验室的利用不同动物模型的动物实验已被用于评估2009 甲型H1N1 流感病毒His275Tyr 变异株的复制、毒力和传播力（表2）。由于不同研究间所用的病毒和方法不同，得出的数据不一致，其结果在某种程度上很难解读。部分His275Tyr 变异株在细胞培养中复制速度较慢^[37-39]，但体内复制速度与野生型病毒在小鼠、雪貂和豚鼠中的复制速度相当（表2）^[38-41]。在雪貂竞争性混合物实验中，野生型毒株的生长超过一株耐药变异病毒[37]，但另两株由反向遗传产生的His275Tyr 变异株则没有被超过[40]。在雪貂和豚鼠模型中评价了病毒通过接触途径和气雾（呼吸道飞沫）途径的传播力。在接触模型中，His275Tyr 变异株似乎在动物之间可以传播，在病毒滴度相等的情况下其复制速度与野生型病毒类似^[38,40-42]。然而，应用气雾模型评价病毒传播力的三个研究结果有所差异（表2）。Siebert 及其同事^[40] 报道雪貂和豚鼠中两株His275Tyr 变异株与野生型病毒的传播力相当，而Kiso 及其同事^[39] 报道另一株变异株在雪貂中比野生型病毒的传播延迟。相比之下，Duan 及其同事^[37]报道一株His275Tyr 变异株在气雾或呼吸道飞沫雪貂模型中根本不传播；而野生型病毒仅传播至研究中两只雪貂中的一只。各项研究报道的气雾传播结果不同可能是由于实验条件的差异，但这些结果显示，His275Tyr 替换对不同甲型H1N1 流感病毒的影响存在差异，可能并不改变病毒适应性和毒力，也可能使其通过呼吸道飞沫的传播力和复制速度降低。为更好地理解血凝素和神经氨酸酶的关键位点突变对病毒适应性和传播力的作用，正在继续开展一系列研究^[43,44]。

虽然全球很多区域的流感监测质量已提高，但在采集患者标本、当地实验室检测流感病毒、运送临床标本或分离毒株至参比中心做深入的抗病毒耐药性检测（基因型和表型分析）的过程中，仍不可避免地存在延迟。基于社区的研究尚未报道在感染奥司他韦耐药的病毒和敏感病毒的患者之间，在临床症状和疾病严重性方面有任何显著差异^[15,16]，因此神经氨酸酶抑制剂耐药毒株的社区传播可能被忽视。为使神经氨酸酶抑制剂敏感性数据与临床（疾病严重性）和流行病学数据（年龄、潜在基础疾病、发病时间、抗病毒药物服用剂量和持续时间、开始服用抗病毒药物时间）一致，从而监控药物敏感性将来可能发生的变化，需要采集典型、及时的标本。

抗流感病毒药物耐药性监测数据，可为使用抗病毒药物进行预防和暴发疫情管理的公共卫生措施和临床推荐意见提供依据。因此，使用抗病毒药物的国家应该常规开展药物敏感性基线水平的监控，从而将监测到的耐药水平变化与流感活动和抗病毒药物使用的变化结合起来。同样，增加医院内接受治疗的流感患者的标本采集，能够为指导临床管理和公共卫生推荐提供所需要的更多数据，包括采集抗病毒药物治疗前、治疗过程中和治疗后的标本，尤其是特殊的患者群体，如严重免疫功能不全者（例如接受造血干细胞移植或实体器官移植的患者，接受化疗的血液恶性肿瘤患者，严重的淋巴细胞减少症患者，晚期艾滋病患者，或接受高剂量糖皮质激素治疗的患者）和疾病严重需要机械通气或重症监护的患者（框1）。

检测结果的解读需要考虑检测标本的代表性。抗病毒药物耐药株的检出频率应该考虑到病毒的具体型别或A 型流感的亚型。另外，临床医生确定治疗策略时通常不能获得A 型流感病毒的亚型分析结果，因此应考虑当地流行的全部病毒发生耐药的频率。关于甲型H1N1 流感病毒对神经氨酸酶抑制剂耐药的最新全球信息可从WHO 获得^[45]。关于全部型别和亚型的人流感病毒耐药性的最新区域信息（尤其是流感流行期间），可从相应区域或国家关于流感活动情况的双周报中获得——如欧洲^[46,47]、中国^[48]、美国^[49]、加拿大^[50] 和澳大利亚^[51]。应该考虑建立关于更换一线药物推荐意见阈值的共识（框1）。较低阈值（如5%）可为耐药毒株的流行提出预警，较高阈值（如15%~25%）可作为考虑更换一线抗病毒药物推荐意见的临界点。这种阈值可能需要根据患者群体的情况（如严重或进展快的患者与门诊患者相比）和抗病毒药物暴露的历史进行修正。在制定抗病毒药物使用总体指导规范时，需要考虑病毒流行频率的区域差异和特定人群抽样导致的偏倚。

通过GISRS 进行抗病毒药物敏感性检测的大多数病毒分离自未经治疗的门诊病例，提供了从就诊患者所分离毒株的抗病毒药物耐药性信息。一些新建立的监测系统，如英国的接受奥司他韦治疗患者自采拭子项目，能够采集到患者接受抗病毒药物治疗前和治疗过程中的标本并进行抗病毒药物敏感性的检测，从而增加了发现社区传播所致耐药变异株感染和评估治疗期间出现耐药的机会^[52]。然而，这类系统在医疗条件较差的地区可能无法开展，且高度依赖医疗保健信息基础设施。将监测扩大至接受抗病毒药物治疗的患者或进行预防性服药者，有助于为抗病毒药物使用的临床推荐意见提供信息，并将成为新变异出现的一个重要信息来源，特别是在那些能持续排毒的免疫系统受损患者中（框1）。

实验室检测

截至目前检测到的奥司他韦耐药的2009 甲型H1N1 流感中，几乎全部存在神经氨酸酶His275Tyr位点替换，这也与2007~2008 年出现的耐奥司他韦的季节性流感病毒有关^[53]。所有研究过的含N1 的病毒中，除了在混合病毒种群的情况下，His275Tyr替换均能引起奥司他韦的高度耐药（敏感性通常丧失200 倍以上）。His275Tyr 变异株仍对扎那米韦敏感，但对帕拉米韦的敏感性降低^[54]。

对神经氨酸酶抑制剂耐药毒株的实验室鉴定，一般通过测定神经氨酸酶的活性抑制实验的生物表型法，或一种能检测编码氨基酸替换突变（发生于已显示可使一种或以上神经氨酸酶抑制剂产生耐药的关键氨基酸）的基因表型法。除His275Tyr替换外，从接受治疗的患者中分离出的2009 甲型H1N1 流感病毒发生的一些其他神经氨酸酶替换，生物表型法鉴定结果也显示出对神经氨酸酶抑制剂敏感性降低。包括残基223 的Ile（异亮氨酸）替换为 Arg（精氨酸）、Lys（赖氨酸）或 Val（缬氨酸）^[3,55-58]，残基247 的Ser（丝氨酸）替换为Asn（天冬氨酸）^[59]，残基117 的Ile 替换为Val[60]，其中很多替换与His275Tyr 替换同时发生，导致对奥司他韦和帕拉米韦出现更高水平的耐药（表3）^[58,59]。随着新发现的导致敏感性降低的神经氨酸酶替换不断增多，一个促进信息快速共享的全球网络非常有助于监测实验室发现这类病毒，欧洲在这方面已走在前列（框1）^[14]。

目前对于生物表型法测定的病毒IC50（抑制神经氨酸酶活性50% 需要的药物浓度）与神经氨酸酶抑制剂的临床效果相关程度知之甚少。虽然奥司他韦用来治疗His275Tyr 变异的季节性H1N1 毒株似乎无效^[61-63]，但奥司他韦用来治疗IC50 增长速度明显较His275Tyr 变异株低的Ile223Arg 或Ser247Asn等变异株时，其临床效果尚属未知。因此，将IC50中等程度增长的病毒定义为耐药株可能存在误导，特别是因为不同的体外实验系统有不同的动态范围，且对抗病毒药物敏感的B 型流感病毒IC50 值高于A（H1N1）和A（H3N2）亚型。例如，用基于荧光的表型法测定时，即使奥司他韦对A 型流感病毒的IC50 呈20 倍增长，但与所谓的对药物敏感的B 型流感病毒野毒株的奥司他韦IC50 均值相比，可能仍代表较低水平^[18]。

已经有研究尝试利用服药后血浆和呼吸道分泌物（如痰、支气管肺泡灌洗液和唾液）的药代动力学数据比较体外IC50 值^[64,65]，但这些测定值可能无法真实反映呼吸道中感染细胞表面的药物浓度，且药物动力学和药效（降低病毒复制）之间的关系尚未建立。另外，特定病毒的IC50 值由于使用的酶抑制法不同，差异很大^[54]。因此，如缺少观察情景的详细信息，根据建议的IC50 值作出的耐药性定义并不可靠，需要努力提供有IC50 均值和体内抗病毒效果支持的、区别病毒型别和亚型的更精确的信息。然而，越来越多的临床数据表明，奥司他韦在儿童中使用时，治疗B 型流感病毒的效果劣于A 型流感^[66,67]，这初步提示体外敏感性中等程度的降低可能有临床上的关联，但这种观察的规模和药效关联需要进一步扩大，以得到更确凿的结论。另外，IC50 值中等程度降低对那些不能有效产生免疫应答的免疫功能不全患者来说，可能有更强的关联性。由于这些实际的不确定因素，推荐使用一组耐药和敏感的参考标准（框1）。

与2007~2008 年度对奥司他韦耐药的季节性H1N1 病毒相比，许多来自临床标本的奥司他韦耐药的2009 甲型H1N1 流感His275Tyr 变异株，呈现为包含对药物敏感野生毒株成分的混合病毒种群^{[26,28,32,68,69]} ；这一结果对耐药性的实验室诊断提出了另外的挑战。单纯的野生型病毒或His275Tyr 变异株种群在表型法检测中产生“S”形的抑制曲线。混合病毒种群的抑制曲线倾斜度会降低，且具有三个或以上弯曲（转换）点（而不是“S”形曲线标准的两个点），这会在曲线拟合分析后，导致IC50值较单纯的His275Tyr 变异株种群低。因此，含小部分His275Tyr 变异株的混合病毒种群的标本，IC50值可能与单纯的野生型病毒没有差别。例如，病毒的IC50 值如高于野生型毒株的IC50 均值加3 个标准差（standard deviation，SD），用基于荧光的检测方法，病毒中His275Tyr 变异株的比例需高于25%^[70,71]，基于化学荧光的表型法要高于50%。

各种基因表型法可用于检测已确定能导致耐药的突变，例如那些编码His275Tyr 替换的突变。检测技术包括短测序片段法（焦磷酸测序）、突变依赖性差别PCR 扩增法、传统桑格（Sanger）测序法和新一代大规模平行测序法^[70]。其中一些技术，如焦磷酸测序，不仅可检测到单一的核苷酸多态性，还可估计混合病毒种群标本中的变异株和野生型毒株的相对比例^[72,73]，并直接应用于临床标本。这种技术可以为在当地快速评价抗病毒药物的敏感性和患者个体抗病毒治疗的快速调整提供机会。通过基因检测可以提供定性和定量信息，因此能够从单个标本和治疗措施的早期改变中修订信息，考虑到基因敏感性检测能视情况从单个标本和治疗措施的早期改变提取信息（框1），因此这种检测能提供定性和定量信息。对于已知并得到确切验证的混合病毒信息，应包括在实验室报告中——即说明检测到一个混合的病毒种群，并注释和强调（如果可获取）标本中变异株的估计比例。正如所讨论的耐药HIV的少数变异株^[74]，有必要了解可引起治疗失败的混合病毒种群中耐药毒株的比例。需要一系列耐药和敏感毒株的监测和临床报告及检测这些毒株所用方法的指南（框1）。

因为混合病毒种群中的毒株比例在细胞培养过程中会发生变化，所以当报告一个混合病毒种群中存在耐药毒株时，推荐对原始的临床标本进行分析，而不是通过细胞培养得到的分离物进行分析（框1）^[75,76]。高通量自动表型筛选法，如覆盖编码His275Tyr 替换的RT-PCR 法，在医院实验室中越来越普及。然而，这些方法无法识别所有可能产生耐药的氨基酸替换，因此，可能检测不到新的突变。

临床管理

从临床角度看，对于检测到耐药毒株（或对药物敏感性降低的毒株）的根本担忧，是抗病毒药物的效果与治疗对药物敏感的毒株感染相比是否有所降低。对于治疗过程中的重点高危人群，检测是否出现病毒耐药性时应考虑使用低阈值（框2）。近期大流行的全球耐药性数据显示，免疫功能不全的患者尤其是血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植的患者中，流感病毒出现奥司他韦耐药的风险最高，这可能是因为持续治疗过程中奥司他韦长期暴露引起的选择压力，以及有时这类患者体内病毒复制处于较高水平^[77,78]。对这些患者出现耐药性应保持高度怀疑，应避免使用抗病毒治疗的次优剂量（如那些流感病毒复制活跃的患者每日一次预防剂量）或在病毒仍保持阳性阶段即中断治疗。与之前描述以监测为目的的检测相比，在临床机构开展检测需要不同的安排。以病例的临床管理为目的进行检测时，需要使用分子技术对标本进行快速分析，并将病毒对正在使用的抗病毒药物的敏感性数据迅速反馈给临床医生。这种快速分析需要具有相关检测能力的实验室距离患者很近，特别是奥司他韦耐药的2009 甲型H1N1 流感病毒，可在治疗开始后48 小时出现^[79,80]。在英国，随着一系列推荐规范的实施及扎那米韦迅速成为一线治疗药物， 2010~2011 年度免疫功能不全患者中的奥司他韦耐药病例与2009~2010 年度相比出现大幅下降^[36]。

为尝试并达到快速降低病毒复制或避免耐药毒株的选择（或同时达到上述两个目的），已经开始在严重免疫功能不全的患者或2009 甲型H1N1流感感染导致的重症病例中联合使用抗病毒药物治疗^[32,81]。然而，因缺乏足够充分的随机对照试验，对这种联合疗法的效果尚不能得出结论。在体外实验中，某些神经氨酸酶抑制剂的联合疗法对2009 甲型H1N1 流感表现出了浓度依赖性的相加或拮抗效应^[82]。一项在季节性流感H3N2 病毒感染占优势的流动成人中进行的随机对照试验，报告联合使用吸入扎那米韦和口服奥司他韦的效果不如单独口服奥司他韦^[83]，在几个联合使用奥司他韦和扎那米韦的重症病例系列中，发现检测到2009 甲型H1N1 流感的持续时间延长^[84,85]。需要进一步开展临床前研究对已有的抗病毒药物联合疗法进行评估（框1）。根据已有的有限数据，当已证实或怀疑感染2009 甲型H1N1 流感病毒的重症患者对奥司他韦耐药时，应选择静脉注射扎那米韦进行抗病毒治疗^[69,86–89]。WHO 推荐这些和其他研究性结果（包括联合疗法），仅在符合相关紧急使用规定的情况下，或作为临床试验的一部分时才可以使用。

免疫功能不全患者在抗病毒药物治疗过程中或中断后出现耐药毒株，不仅使治疗的抗病毒药物选择减少，而且可能成为耐药毒株传播给医院或社区内其他患者的来源。免疫功能不全的患者排出奥司他韦耐药的大流行毒株的时间可延长（部分病例报道中可达60 天以上）^[90]，且有时无明显的流感样症状（框1）^[91,92]。英国加的夫市一个血液科病房中，至少有4 名患者从同病房中其他正在接受奥司他韦治疗的患者那里感染了对奥司他韦耐药的His275Tyr 变异毒株^[32]。进一步分析显示，接受治疗的患者为耐药性毒株和敏感性毒株混合感染，但4 个继发病例为单纯的耐药毒株感染，表明耐药毒株至少在这组易感患者中的传播性好^[32]。与之类似的对奥司他韦耐药的2009 甲型H1N1 流感病毒的医院内传播病例，还见于美国北卡罗来纳州一家血液科病房的患者^[31,93]，及以色列一家残疾儿童抚养机构^[94]。对于疑似或证实的奥司他韦耐药毒株在高危人群中引起的暴发，吸入性扎那米韦是化学性预防的一线药物，并且扎那米韦已被推荐为免疫功能不全患者的一线治疗药物^[32]。对于免疫功能不全的患者来说，除监控流感病毒感染和耐药性出现之外，还应在这些患者中采取预防传播的措施^[95-97]，包括为医疗保健人员、家庭成员和探视者每年接种流感疫苗，严格遵守推荐的感染控制程序^[98,99]。

结论

虽然过去的经验显示，对奥司他韦耐药的甲型H1N1 流感病毒可突然出现并迅速在全球传播，且与药物使用无关，但截至目前，全球范围内检测到的对神经氨酸酶抑制剂耐药的2009 甲型H1N1流感病毒的频率仍保持在低水平。在全球范围对毒株耐药性持续开展监测，对巩固公共卫生工作和临床管理指南非常重要。哨点监测或实验室监测体系应评估耐药性在社区和接受治疗的特殊群体中的出现频率，如免疫功能严重不全者、住院的重症患者和对抗病毒药物治疗无效的患者。为更好地了解这些患者的流感病毒感染及改进抗病毒药物治疗策略，需要开展进一步研究。临床医生和检测实验室的密切合作有助于优化抗病毒药物治疗，特别是那些存在发生神经氨酸酶抑制剂耐药流感病毒高危因素的个体可以从中获益。如果某种抗病毒药物在治疗过程中出现耐药性，这些患者的标本应迅速运送和检测，并及时通报检测结果，从而对住院患者及早采取管理措施。持续监测并详细分析出现异常耐药性的病毒特征很有必要。另外，为提高对可传播的耐药变异毒株出现的预测能力，需要对能克服适合度损失（由导致耐药的特定氨基酸替换引起）的代偿性氨基酸替换进行深入研究^[44]。

奥司他韦耐药2009 甲型H1N1 流感病毒的社区传播依然令人担忧，尤其是动物实验结果显示一些His275Tyr 变异株的适合度未明显减弱，及澳大利亚最近报道的一宗社区大范围传播的耐药病例^[35]。因此，能迅速识别社区流行的流感病毒中抗病毒药物耐药频率变化的监测项目，将有益于公共卫生工作，从而能够及时修改病毒药物治疗和化学预防指南，为流感患者的临床管理提供信息。

作者贡献

All authors helped to formulate the public health, laboratory, and clinical questions addressed. ACH wrote the fi rst draft with input from DSH,AL, TMU, and CP. All authors helped write the fi nal draft.

利益冲突

We declare that we have no confl icts of interest.

致谢

We thank Sara Martins of WHO, Geneva, for her input into the preparation of the manuscript.

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