高耐药屏障的慢性乙型肝炎的治疗选择

抗病毒药物耐药是决定慢性乙型肝炎长期治疗成功与否的关键因素。核苷（酸）类似物耐药的产生与肝脏疾病加重有关，并可增加多重耐药发生的风险。选择高耐药屏障的有效核苷（酸）类似物（如恩替卡韦或替诺福韦）作为一线药物可在最大程度上增加达到长期治疗目标的几率，因此应尽可能使用这些药物。某些核苷（酸）类似物的耐药屏障受基因屏障、药物效力、患者依从性、药理学屏障、病毒适应性、作用机制和交叉耐药的影响。在卫生服务资源有限的国家，通常没有高耐药屏障的治疗可供选择，因此需要可预防耐药产生的备选策略，但支持这些策略的资料较为有限。

前言

通过同行评议文献资料和临床经验，已经建立了如何选择高耐药屏障的有效的慢性乙型肝炎治疗方案的原则。最初，这些原则是从其他传染性疾病（如HIV 和结核病）的治疗中获得借鉴，同时也从发生高耐药、治疗失败和并发症的拉米夫定（GlaxoSmithKline，Brentford，UK） 等早期慢性乙型肝炎的治疗中获得借鉴^[1-3]。

现行的慢性乙型肝炎治疗指南建议，如果计划实施核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide analogue，NA] 治疗方案，那么应该选择一种低耐药率的有效药物来降低耐药出现的可能性，在最大程度上增加达到治疗目标的几率^[1,2]。由于大多数慢性乙型肝炎患者需要长期治疗，因此许多临床医生认识到使用具有这些特性的抗病毒治疗药物至关重要。但是，由于价格方面的限制和处方药的监管较严，世界范围内有很大比例的内科医生仍然在使用低耐药屏障的核苷（酸）类似物的单一药物疗法。随着接受治疗的乙型肝炎患者数量日益增加，这种治疗方案可能会对未来的治疗方案选择和公共卫生产生重大的影响。

了解耐药产生的基本原理有助于从根本上认识到选择最佳患者治疗策略的重要性。本文对影响耐药屏障的机制进行了概述，包括基因屏障、交叉耐药、药物效力、患者依从性、药理学屏障、病毒适应性和药物作用位点等。本文还强调了高耐药屏障作为一线治疗药物的重要性，同时对卫生服务资源有限的国家选择预防耐药的备选策略进行了回顾。

慢性乙型肝炎的治疗目标

慢性乙型肝炎治疗的最终目标是遏制肝脏疾病的进展和延长生存期^[1-3]。由于病毒复制在慢性乙型肝炎发病机制和进展中发挥关键作用，若能够持续抑制HBV 复制，就能够达到这些治疗目标^[1-3]。台湾一项随访10 年的大样本前瞻性队列研究发现， 无论基线时乙肝病毒e 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）的状态或丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平如何，HBV DNA 的增加（≥ 104 拷贝/ml）与肝硬化、肝细胞癌和死亡风险的增加有明显的关系^[4-6]。其他几项类似的研究也支持这些发现^[7-9]。 此外，一项随机对照临床试验发现，与安慰剂比较，抗病毒治疗有助于控制慢性乙型肝炎合并晚期纤维化或肝硬化患者的疾病进展^[10]。接受拉米夫定（laminvudine）治疗的患者32 个月疾病进展率明显低于接受安慰剂治疗的患者（分别为7.8% 和17.7% ；p=0.001）。但是，从减缓疾病进展的角度而言，拉米夫定组中产生耐药的患者疾病进展减缓的程度显著低于未产生耐药的患者^[11]。

虽然耐药的产生可降低拉米夫定的治疗效果，但是使用拉米夫定、阿德福韦（ Hepsera，Gilead，Foster City，CA，USA） 和替诺福韦（Viread，Gilead）治疗期间，可观察到组织学改善（定义为Knodell 坏死性炎症活动度评分改善≥ 2 分，且无肝纤维化恶化）^[12-14]。与治疗前相比，通过长期使用恩替卡韦（Baraclude，Bristol-Myers Squibb，Princeton，NJ，USA）治疗可持续抑制HBV DNA 且不产生耐药，从而能够明显改善坏死性炎症并逆转肝纤维化和肝硬化^[15]。因此，治疗期间维持长期应答或治疗结束后的持续应答有助于预防肝损伤和慢性乙型肝炎的远期并发症（如肝细胞癌、肝失代偿和死亡）。

乙型肝炎的治疗

7 种疗法已被批准用于治疗慢性乙型肝炎，包括α 干扰素、α 聚乙二醇干扰素和核苷（酸）类似物；后者包括3 个结构基团：L- 核苷（酸）类似物[ 拉米夫定和替比夫定（Novartis，Basel，Switzerland）、烷基磷酸酯（阿德福韦酯和替诺福韦酯）及D- 环戊烷（ 恩替卡韦）]。

多项注册研究对这些获批疗法的抗病毒效力（病毒抑制方面）进行了评价（图1）^[14,16-20]。 由于患者特征、基线HBV DNA 水平、研究设计类型和HBV DNA 定量方法的差异，使得不同研究间的比较受限。病毒抑制率受到所用指标和方法的影响；因此，应充分考虑基线HBV DNA 水平和测定方法的检测下限等因素（图1）。没有随机对照临床试验的逐一比较，很难了解孰优孰劣，但是，从这些研究可得出以下结论，即恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦是目前最有效的核苷（酸）抗病毒药物。



干扰素类同时具有直接抗病毒作用和免疫刺激作用。临床试验显示，经过1 年的治疗之后，拉米夫定的病毒抑制效果优于α 聚乙二醇干扰素；但是，在停药24 周随访期间，聚乙二醇干扰素组的持续应答率优于拉米夫定组^[19,20]。另外，5 年随访结果显示，与单一药物治疗比较，聚乙二醇干扰素治疗改善了血清学应答，如乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）和HBeAg 的血清转换^[21]。干扰素类不会产生任何形式的耐药，而且与拉米夫定联合用药时能够减少耐药^[19,20]。 但是，干扰素类的副作用发生率较高，并且疗效局限于小部分高度选择的患者^[2]。



由于血清转换通常不稳定，而且尽管病毒持续复制，血清转换也能够发生，因此在核苷（酸）类似物治疗中，HBeAg 清除和血清转换被降为2级或3 级治疗终点^[22,23]。但是，HBeAg 清除和血清转换仍被视为干扰素治疗的重要治疗终点^[1-3]。HBsAg 清除和血清转换正成为新的重要治疗终点。

核苷（酸）类似物耐药是影响长期治疗的主要问题。图2 显示了既往未接受过核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎患者耐药累积年发生率。拉米夫定经常发生耐药，其治疗5 年的耐药发生率高达80%^[24,25]。替比夫定耐药的发生晚于拉米夫定，但是发生率显著，25% 的HBeAg 阳性患者和11% 的HBeAg 阴性患者在治疗2 年内因耐药而发生病毒学突破^[26]。在接受阿德福韦治疗的患者中，HBeAg 阴性患者和HBeAg 阳性患者的5 年耐药累积发生率分别为29% 和42%^[13,27]。在注册研究中，使用替诺福韦治疗3 年的患者中，没有发现替诺福韦耐药^[28] ； 但是，在治疗第72 周时，13 例HBVDNA 大于400 拷贝/ml 的患者中有7 例变更至替诺福韦/ 恩曲他滨联合治疗，因此限制了替诺福韦单药治疗在初治患者中的长期耐药评价^[28]。在既往未使用过核苷（酸）类似物患者中进行的恩替卡韦单药治疗长期研究发现，6 年治疗期间的耐药发生率较低（1.2%）^[29]。由于该研究在设计上为滚动研究（rollover study），后续患者接受的剂量为1.0mg/d，这限制了对恩替卡韦耐药的长期评价；但是日本的研究支持该结果，在日本研究中，患者接受的是获批的0.5 mg/d 剂量^[30]。这些日本患者的3 年累积恩替卡韦耐药发生率为1.7%。另外，在3 期临床试验被归类为无应答并继续接受恩替卡韦治疗的HBeAg 阳性患者中，没有观察到恩替卡韦耐药^[31]。 因此，在初治[ 既往未接受过核苷（酸）类似物治疗] 患者的临床试验中，耐药屏障最高的药物是恩替卡韦和替诺福韦。

已有许多研究报道了核苷（酸）类似物发展为耐药的后果。在接受拉米夫定和阿德福韦治疗的患者中，因耐药突变而出现病毒学突破的患者常出现疾病的急性加重（ALT 水平升高）并快速进展至急性肝衰竭，进而不得不进行肝移植，同时潜在发生肝细胞癌和死亡的风险也较高^[32-35]。 另外，药物耐药的产生和后续实施的补救治疗可增加产生多重耐药HBV 的风险，并且治疗成本可因对长期双重治疗的需求而增加。低耐药屏障和交叉耐药的药物所产生的这种风险尤其严重。在二线或三线治疗条件下， 在阿德福韦耐药患者和既往用过拉米夫定但尚未产生耐药的患者中，恩替卡韦可有效抑制病毒，但在拉米夫定耐药患者中，恩替卡韦不能有效抑制病毒^[36]。在拉米夫定耐药患者和对阿德福韦不完全应答的患者或阿德福韦耐药患者中，替诺福韦可有效抑制病毒（与治疗前病毒复制水平相比）^[37-39]。但是阿德福韦耐药的出现（rtA181T/V 和rtN236T）也与替诺福韦病毒学应答不充分有关^[40,41]。
因此，这些研究显示，对耐药病例治疗不当可增加多重耐药发生的风险。

治疗指南与耐药

随着对慢性乙型肝炎发病机理的深入理解与改进的治疗方法的推广应用，治疗指南建议已经逐步调整。目前，美国和欧洲指南除建议降低HBV DNA和ALT 的治疗阈值外，还建议使用高耐药屏障的有效抗病毒药物（如恩替卡韦或替诺福韦）进行治疗，以最大程度地降低选择耐药突变体的风险（表1）^[1,2]。

为进一步最小化耐药风险，应该避免不必要的治疗和仔细监测HBV DNA，以便发现原发性无应答（ 第12 周时HBV DNA 降幅<1 log10） 和部分应答（第24 周时可以检测到HBV DNA，即>10~15 IU/ml）。应随时强化患者的治疗依从性。产生部分应答患者的治疗决策需要考虑药物效力和耐药屏障影响^[1]。对于第24 周达到部分应答的拉米夫定、阿德福韦或替比夫定用药者，应该考虑改用效力更高的药物或加用另外一种无交叉耐药的药物。对于第48 周达到部分应答的恩替卡韦或替诺福韦用药者，一些专家建议联合使用恩替卡韦和替诺福韦^[1]。在单一用药的情况下，如果病毒载量持续下降，可继续实施单药治疗，因为单药治疗的耐药率很低^[42] ； 但是，如果病毒载量未进行性持续下降且随后达到稳定状态，则应立即修改治疗方案，最好使用药物附加治疗策略。由于替诺福韦尚未在部分亚太地区国家（如中国）上市或获批，因此这些国家的治疗选择可能受限。对于经恩替卡韦治疗后达到部分应答的初治患者，可考虑通过将剂量增至1.0 mg/d 来提高疗效，但尚缺乏支持依据。有研究显示，在健康受试者中，1.0 mg剂量的药物暴露量大于0.5 mg 剂量（此剂量被批准用于既往未接受过治疗的患者）^[43] ；在拉米夫定耐药患者中，1.0 mg 剂量抑制HBV DNA 的作用优于0.5 mg^[44]，这些研究结果促使美国食品药品管理局和欧洲药品局批准1.0 mg 剂量用于治疗拉米夫定耐药者。

各个治疗指南对于抗病毒药物耐药患者的治疗建议非常一致，并且介绍了联合治疗方案在治疗慢性乙型肝炎方面的有限作用之一^[1-3]。 一个关键的原则是应避免出现耐药后再使用单一药物治疗，因此在大部分情况下，如果初始的单一药物治疗失败，建议加用第二种没有交叉耐药的药物或变更为更有效的联合用药^[45]。选择联合用药的理由将在后文讨论。



核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的理想疗法介绍

选择一线核苷（酸）类似物进行慢性乙型肝炎的长期治疗时应考虑几个关键因素。一个理想的治疗方案应该具有高效力，能快速且完全抑制病毒复制，最大程度地减少病毒的持续复制，从而减少耐药风险。理想的药物除了效力之外，还应在口服给药后能够被快速吸收，在相关组织达到较高的药物浓度，而且能够有效地转化为活性的三磷酸核苷（酸）类似物（或其等价物，就阿德福韦和替诺福韦而言）。由于大多数患者需要长期治疗才能达到治疗目标（即病毒抑制），因此需要高耐药屏障的药物（见下文）来最小化治疗失败的风险。单一成分和低成本也是理想治疗的重要特点。长期安全性和耐受性良好并且副作用少的特点可以避免治疗中断与提高依从性。目前获批通过的核苷（酸）类似物的标签警告可以在美国食品药品管理局网页上找到。

耐药屏障

抗病毒药物的耐药由HBV 基因组的适应性突变引起，这种耐药可降低病毒对药物抑制效果的敏感性^[46]。药物耐药屏障可以简单定义为选择适应性抗病毒药物耐药突变的困难程度^[45]。在病毒复制期间，病毒基因组内的突变发生的频率很高，这是在感染个体上发现多个病毒突变体（或者准种）群体的原因。尽管HBV 有基于DNA 的基因组，但是它的复制周期依赖于容易出现错误的逆转录过程，突变发生率为约10-4 替换/ 碱基/ 周期^[47]。在感染个体中，病毒复制率较高（大于1011 病毒颗粒/ 天）^[48]。此外，理论上，HBV 基因组内的碱基每天都可被替换。因此，药物耐药突变可能在抗病毒治疗前就已存在。但是，耐药突变的实际选择过程和药物的耐药屏障还受到与病毒、药物和患者相关的多种因素影响。



基因屏障

基因屏障可以认为是病毒突变和逃避药物选择作用的一种临界概率。药物耐药突变可分为原发性突变和继发性或补偿性突变，前者是药物耐药的直接原因，后者与病毒复制适应性的改善有关。基因屏障定义为抗病毒药物耐药产生所需的原发性突变的数量。基因屏障的基本原则可作如下简单解释。在每个病毒复制周期中，某个特定碱基被错误复制的概率估计为1/10 000^[47]。 因此，2 个不同的特定碱基在同一个基因组中被错误复制的概率是1/10 000乘1/10 000，等于1/108。同样，3 个碱基被错误复制的概率是1/1012。因此，具有高基因屏障（即需要多次原发性突变）的药物发生耐药的概率很低。

在目前获许可用于慢性乙型肝炎患者的治疗中，恩替卡韦看起来具有最高的基因耐药屏障：耐药的产生需要3 个位点的突变（rtL180M、rtM204V/I、以及在rtT184、rtS202 或rtM250 位点的单一突变）（表2）^[49,50]。 相比之下，拉米夫定、替比夫定或阿德福韦的高水平耐药的选择仅需要单一突变^[51]。

由于注册研究在4 年替诺福韦治疗期间没有发现耐药突变，因此其基因屏障情况并不清楚^[39]，有待进一步研究（ 表2）。体外研究在同时存在rtA194T、rtM204V 和前核心突变的情况下观察到替诺福韦出现部分耐药^[52]。在HIV 和HBV 混合感染的患者中也观察到替诺福韦的基因型耐药（rtL180M、rtA194T 和rtM204V）^[53] ； 但是，此观察结果未在其他研究中得到证实[54]。其他研究在阿德福韦治疗失败后换用替诺福韦治疗的患者中发现，阿德福韦耐药突变（rtA181T/V、rtN236T 或两者）能够降低对替诺福韦的敏感性（表现为病毒抑制率较低）^[37,40]。体外敏感性研究数据显示，双突变（rtA181T/V 和rtN236T）导致替诺福韦敏感性下降7~10 倍^[51,55,56]。尚需对接受替诺福韦单药治疗的患者进行长期研究，以评估对阿德福韦耐药者，替诺福韦耐药是否以较慢的速率被选择出来。

基因屏障和交叉耐药

交叉耐药的定义是病毒没有暴露于一种或多种药物而出现了耐药，交叉耐药还可影响基因耐药屏障。导致交叉耐药的耐药突变能够有效移除低基因屏障药物的基因屏障，或降低高基因屏障药物的屏障。例如，单一A181T/V 突变可引起拉米夫定、替比夫定和阿德福韦耐药（表3）^[45,56,57]。在接受阿德福韦治疗1 年的拉米夫定耐药患者中，有20% 对阿德福韦耐药（A181T/V 和N236T）^[58]。相比之下，导致拉米夫定和替比夫定耐药的突变（L180M 和M204V）仍然对恩替卡韦治疗敏感（药效下降仅8倍）^[49,50,60]。在注册研究中，拉米夫定难治患者每天用恩替卡韦1.0 mg 治疗2 年后，40% 的患者HBVDNA 水平低于300 拷贝/ml^[61]。由于恩替卡韦耐药基因屏障降低，只要再多一个突变就会导致高水平耐药，这是拉米夫定难治患者中出现较高恩替卡韦耐药（5 年治疗内的耐药率为51%）的原因^{[36,49,50,62]}。在拉米夫定治疗的患者中，没有发现替诺福韦耐药^[63]。

药物效力

抗病毒药物抑制病毒复制的能力是耐药屏障的重要组成部分。抗病毒药物首先应用于治疗流感、疱疹和HIV 病毒感染，从那时起人们开始认识到药物效力和耐药出现之间的关系^[64]。抗病毒活性低的药物不会对体内病毒群体产生巨大的选择压力（图3），而当抗病毒活性增强时，病毒群内的选择压力加强，从而增加了选择耐药快速出现的可能性。如果完全停止抗病毒活动，选择压力则降为零，因为没有病毒复制就不会产生耐药（除非耐药突变体在治疗前就已出现，但是这样的话就无法彻底抑制病毒）。因此，只有在药物选择压力下发生病毒复制时，才会出现对耐药的选择。

耐药突变可以在治疗前存在^[65,66]，也可以在治疗期间出现，尤其是在没有完全快速抑制病毒的情况下。用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗期间，如果持续存在病毒血症，即使是低水平的，也会导致新的细胞感染，并在这些细胞内形成共价闭合环状DNA（closed circular DNA，cccDNA）^[67,68]。结果会影响病毒清除的动力学过程。

抗HBV 药物的效力通常以在细胞内进行的HBV 复制试验来评价， 常用指标为抑制50% 病毒复制的药物浓度[ 半数有效浓度（50% effective concentration，EC50）]。图4 显示了几种抗HBV 药物的相对效力。在此类试验条件下，恩替卡韦是各种核苷（酸）类似物中效力最高的。但是，由于试验是用肝肿瘤细胞系进行的，可能与更具代表性的系统（如人原代肝细胞）有差异，因此应谨慎解读这些结果。在此试验中，恩替卡韦的EC50 是5.3 nM，其效力是其他测试的核苷（酸）类似物的281~1689 倍^[69]。结果显示替诺福韦和阿德福韦的抗病毒活性相似；但是，替诺福韦的临床使用剂量高于阿德福韦（分别为300mg/ 天和10mg/ 天），因此其血浆浓度远高于EC50 值（时间浓度曲线下面积：替诺福韦2.29μg/h/ml；阿德福韦0.22μg/h/ml）^[27,55]，这解释了为何有报道称替诺福韦病毒抑制率较高，而且也可能是其耐药率较低的原因^[54]。

患者依从性

抗HBV 治疗的良好依从性对于最大限度抑制病毒复制至关重要。依从性差不仅会导致血浆药物浓度显著降低（取决于漏服药物的次数），而且会导致病毒复制的增强。在慢性乙型肝炎患者中进行核苷（酸）类似物治疗的依从性调查显示，高达39% 的患者不能完全依从医嘱，患者的病毒抑制率因此受到影响[70]。对阿德福韦的部分应答也与依从性差以及其他一些药理学参数，如体重指数（body mass index，BMI）的增加有关^[71]。

近期的回顾性研究显示，治疗依从性问题会导致治疗失败，包括导致部分病毒学应答和病毒学突破^[72-74]，因此强调有必要为患者提供治疗咨询服务，以改善疗效和遏制疾病进展。

与依从性差相关的低水平的病毒复制可增加药物选择压力，从而增加选择耐药的风险。一项对接受抗逆转录病毒治疗的HIV 感染者的研究发现，依从性和耐药之间的关系呈钟形曲线^[75]，与药物效力和耐药的关系相似（图3）。该研究数据还显示，即使在依从性水平较低的情况下，接受效力相对较高的药物治疗的患者，其HIV RNA 的检出率和耐药率均低于接受低效药物治疗方案者，这说明高效药物也许能够最大程度地降低依从性差的慢性乙型肝炎患者的耐药率^[75]。

药理学屏障

为了抑制HBV 聚合酶，核苷（酸）类似物必须在细胞内转化成药物的活性三磷酸盐形式（或其等价物，就阿德福韦或替诺福韦而言），这一过程由细胞激酶催化。如果肝细胞内有活性的药物成分达到很高的浓度，那么药物效力以及耐药屏障就可以最大化。一些因素可影响药理学屏障（并进而影响药物效力），包括生物利用度、药物摄取和进入靶细胞的效率、药物磷酸化的效率以及药物代谢产物的半衰期（细胞内摄取、降解和清除过程）。但是，因为这些参数中多数还会受到各种因素的影响，所以难以准确比较各种药物的药理学屏障。代谢研究发现，恩替卡韦的细胞摄取及转化成三磷酸盐机制的效率高于拉米夫定^[76]。 类似的研究也报道，替诺福韦磷酸化成替诺福韦双磷酸盐的效率高于阿德福韦^[54]。但是，代谢研究主要用肝肿瘤细胞系开展，而很少用可能更具代表性的生理系统（如人原代肝细胞）进行研究。联合治疗中可能影响药理学屏障的另外一个因素是核苷（酸）类似物间的拮抗作用。例如，使用司他夫定治疗的HIV 感染者，如同时使用齐多夫定，则会降低司他夫定三磷酸盐的浓度^[77]。最后，由于细胞内活性代谢产物浓度能够影响毒性，因此核苷（酸）类似物应具有高选择性指数[CC50/EC50，CC50（50% cytotoxic concentration）为半数细胞毒性浓度]。






病毒适应性

对原发性耐药突变的选择可以降低病毒的适应性（定义为在选择压力下病毒有效复制的能力）^[45,46,78]。在持续的药物选择压力下， 常常选择出增强病毒聚合酶效率的补偿性突变。尽管病毒复制的适应性不影响对耐药突变的实际选择过程，但它能够影响耐药病毒的出现。因此，能够大幅减少病毒复制的耐药替换会对耐药屏障产生影响。以前，由于没有可靠的细胞培养系统，很难进行HBV复制适应性试验；但是目前体外实验已经开展起来，这将有助于进一步了解复制适应性在耐药中的作用，并优化治疗策略^[79]。Mason 及其同事在对旱獭模型的研究中强调了病毒适应性（病毒在肝细胞中传播的能力）的作用^[80-82]，他指出在使用核苷（酸）类似物的情况下，感染的结果取决于病毒的适应性、病毒在肝脏传播的复制空间，以及免疫介导的对感染细胞的杀伤。对多数病例来说，治愈乙型肝炎是不可能的，因此理论上来说，可以采取抗病毒策略，迫使病毒向适应性低的突变体进化（相当于加强了耐药屏障）。

药物作用位点

HBV 基因组的复制包含一系列复杂的逆转录、引发和合成步骤^[83]。现有的全部核苷（酸）类似物的主要作用机制均为抑制病毒聚合酶的活性，但是它们的作用位点不同，这可能影响药物效力和耐药屏障。图5 总结了HBV 基因组的复制过程和不同核苷（酸）类似物的作用位点^[84]。拉米夫定抑制病毒负链DNA 的延长（逆转录）^[85,86]。阿德福韦和替诺福韦阻止逆转录的引发和负链DNA 的延长^[54,87-89]。恩替卡韦抑制HBV 聚合酶参与的全部3 种合成活动，除阻止复制的引发和负链延长外，还阻止正链延长^[90]。与多数其他核苷（酸）类似物作为专性链终止子的作用不同，恩替卡韦不是专性链终止子，从而减少了后续被切除的风险^[69,91]。为数有限的关于替比夫定的资料显示，它也可能抑制HBV 聚合酶参与的全部3 种活动^[92]。

HBV影响耐药的独特特性

与HIV 或丙型肝炎治疗相比，核苷（酸）类似物单一药物治疗慢性乙型肝炎的耐药率较低，这主要归因于乙肝病毒具备的几个特性和疾病本身的特点。HBV 的重叠读码框架从开始就限制了耐药的产生。同样，对耐药突变的选择也可导致一些病毒蛋白（尤其是表面抗原）的改变或截短，从而形成有缺陷的或弱传染性的突变体^[78]。然而某些情况下这些突变可选择出潜在的疫苗逃逸突变体^[93]、复制能力增强的病毒^[94] 或有分泌缺陷的病毒^[57]。此外，HBV 感染的肝实质细胞更新较慢，限制了感染进程中可能导致耐药突变体产生的病毒复制空间（HBV 易感的肝实质细胞数量）^[95]。因此，产生耐药的病毒仅能在低数量的未感染细胞中传播复制，同时可能还受限于病毒适应性的降低。相比之下，HIV 感染者中CD4+ T 淋巴细胞的快速更新则使抗HIV 药物的耐药得以快速产生。

高耐药屏障药物的优点

高耐药屏障药物的主要优点是耐药率低且能够减少耐药相关并发症的出现。其他优点还包括降低治疗期间的实验室监测频率和减少治疗前耐药检测，以及降低对挽救性治疗的需求。而且，大多数慢性乙型肝炎患者（尤其是HBeAg 阴性者）都需要长期治疗，而具有高耐药屏障的一线疗法的长期治疗的成功率最高。因此，一些最新的乙型肝炎管理指南把应用强效且耐药率最低的药物（如恩替卡韦或替诺福韦）作为首选的一线核苷（酸）类似物治疗方案^[1-3]。

耐药风险低的一线疗法还能够降低成本和耐药管理的复杂性。与抗病毒药物发生耐药相关的支出包括额外的实验室监测（HBV DNA 和耐药检测）费用、患者就诊或住院次数增加所致的相应支出以及附加药物的成本^[96]。在肝硬化患者中，使用高耐药屏障的药物是有效^[97,98] 且具有高成本收益^[99] 的治疗方法。

世界上慢性乙型肝炎患病率高的地区[>8% ：东南亚、环太平洋地区（不包括日本、澳大利亚和新西兰，这些国家慢性乙型肝炎患病率低）、撒哈拉以南的非洲、亚马逊河流域的国家、部分中东国家、中亚和一些东欧国家）] 包括许多欠发达的国家^[100]。在这些国家中，拉米夫定和阿德福韦都是能够抑制HBV DNA 并引起组织学和生化学改善^[101,102] 的有效药物；但是，这两种药物常因为产生耐药而不能用于长期治疗。药物的成本是使用效果相对较差且耐药屏障低的抗病毒药物的强大驱动力，这些药物多数是最便宜的，因而对资源短缺地区而言是短期内更具吸引力的药物。一些成本效益模型研究项目显示，治疗1 年后，使用效果相对较差的药物可能更不经济，因为贵的但是疗效更好的药物能够使患者获得优异的长期治疗结果，从而避免了未来与耐药和疾病进程有关的高治疗成本^[103-105]。此外，需要开展经济高效的项目，为不富裕的国家提供最好的药物和病毒监测，以提高抗病毒治疗的可及性和改善患者管理水平。在某地制定最佳治疗原则的关键是首先使当地的权威管理机构了解并认识到不同治疗模式的长期成本收益情况。



联合治疗

其他病毒（如HIV 感染）治疗的经验显示，联合治疗是增加耐药屏障的有效方法^[106,107]。联合使用作用于病毒生命周期不同节点且耐药情况不同的抗病毒药物，意味着病毒必须积累多重耐药突变才能产生耐药，从而增加了耐药的基因学屏障。使用拉米夫定和阿德福韦单一药物治疗后出现的高耐药率^[1-3] 提示有必要联合用药以成功治疗慢性乙型肝炎；而新药（如恩替卡韦和替诺福韦）的低耐药率^[1-3] 则说明单一药物治疗是有效的治疗选择。

目前，推荐应用联合治疗的乙肝患者包括出现病毒耐药者、合并HIV 感染者以及肝病威胁生命者，如失代偿期肝硬化或接受肝移植的患者^[1-3]。理想的慢性乙型肝炎联合治疗方案应配伍使用作用机制不同的药物。但是，与HIV 治疗相比，慢性乙型肝炎联合治疗的可选药物有限，因为所有的乙肝抗病毒治疗方案都使用同一类药物（核苷酸类似物）；且获批使用的慢性乙型肝炎治疗药物很少。目前，支持对慢性乙型肝炎患者进行联合治疗的临床试验数据有限，而且与单一药物治疗相比，联合治疗在药效或临床转归方面并没有任何优越性^[108]。但是在有些国家，由于无法获得最好的药物，则可能有必要联合使用低耐药屏障的药物，以期增加耐药屏障。

为使耐药屏障最大化，所选择的联合治疗药物在交叉耐药方面应具有互补性。具体而言，L-核苷（酸）类似物（拉米夫定或替比夫定）或D-环戊烷（恩替卡韦）类药物应与烷基磷酸酯（阿德福韦或替诺福韦）^[109] 配伍使用，因为这些药物的耐药进化途径是完全不同的。但是，目前已经发现了多重耐药突变体（如rtA181T/V），这也是约40% 的阿德福韦治疗失败率和低于5% 的拉米夫定治疗失败率的原因^[109]。研究还发现了更复杂的多重耐药突变体^[110]。因此，应避免使用具有相同耐药途径的核苷（酸）类似物进行初始联合治疗（如拉米夫定或替比夫定与阿德福韦联合使用）。使用效力最高、耐药率低和耐药互补的药物（如恩替卡韦和替诺福韦）能够加强耐药屏障，这是核苷（酸）类似物联合治疗的最佳方案。一些对既往治疗失败患者的小规模研究发现，这种联合治疗在短期内对患者是安全和有效的^[111-113]。对于多次治疗失败的患者，联合使用替诺福韦和恩曲他滨可以成功地进行挽救性治疗^[114]。还有一些研究探讨了其他一线核苷（酸）类似物联合治疗及核苷（酸）类似物与干扰素联合治疗慢性乙型肝炎初治患者的效果^[108]， 但是类似的研究太少，而且由于样本量小，研究数据也有限。

防止耐药的备选策略

在许多国家，尤其是卫生资源有限的国家，慢性乙型肝炎治疗指南只是一种理想化的建议。这种情况下可以考虑几种预防耐药的实用策略。

HBV 路线图概念

HBV 路线图概念的法则是，监测第12 周和第24 周HBV DNA 水平，根据特定时点的病毒学应答以及所用药物的基因屏障提出患者的管理策略^[115,116]。路线图概念建议，第24 周达到完全病毒学应答的患者（PCR 检测不到HBV DNA）应继续治疗并进行定期监测，而如果患者的病毒学应答不充分（第24 周时HBV DNA ≥ 2000 IU/ml），则应使用效力更高的药物进行附加治疗。对于达到部分病毒学应答的患者（第24 周时≥ 60 IU/ml且<2000 IU/ml），应根据药效和基因屏障确定治疗方案；接受高基因屏障核苷（酸）类似物治疗的患者可继续接受治疗至48 周后；接受效力一般的核苷（酸）类似物治疗的患者应继续治疗，并在第48 周进行重新评估；接受低基因屏障核苷（酸）类似物治疗的患者，应加用一种效力更高的药物，因为如果不调整治疗方案，则存在很高的耐药风险^[13,24-26]。在所有情况下，均应对患者进行定期监测，以及时发现病毒学突破。有些国家的治疗建议已采用了类似概念。例如在土耳其，所有HBV DNA载量低于107 拷贝/ml 的患者必须使用拉米夫定进行初始治疗。但是，如果患者在第24 周HBVDNA 载量高于300 拷贝/ml，则可以调整治疗方案^[117]。低耐药屏障药物（拉米夫定/ 阿德福韦和替比夫定）研究发现病毒学应答可以作为耐药的预测指标。这些研究结果显示，在接受拉米夫定^[118,119]、阿德福韦^[120] 和替比夫定^[121] 治疗的患者中，早期就出现完全病毒学应答的患者比病毒学应答出现晚的患者发生耐药的几率小。这也是应用路线图概念进行治疗决策的原理。然而，恩替卡韦和替诺福韦的低耐药率^[28,29] 意味着现在还不能准确评估这些药物的耐药预测指标。乙肝治疗路线图的主要优势是为接受低耐药屏障一线药物治疗的患者提供了一个进行短期监测的综合指南。但是，目前还没有前瞻性研究探讨应用路线图概念进行临床治疗的结果。前瞻性研究能够阐明下列问题：（1）所有用该策略进行治疗的患者的治疗结局；（2）是否能够在实际临床操作中坚持使用这种复杂的方法；（3）在临床上，与一开始就使用高效力的药物治疗相比，应用路线图管理策略的低基因屏障治疗方案是否同样有效；（4）与使用可获得的最佳药物进行的初始单药治疗相比，该方法是否成本效益更高。

基线监测

使用低耐药屏障的药物开始治疗前，可以评估患者血清HBV DNA、ALT 水平、既往治疗史和基因型耐药，以选择适合特定临床情况的治疗方案。由于在未接受过治疗的患者中也发现了耐药突变^[122,123]，因此可以考虑进行基线耐药检测。超深度焦磷酸测序技术可以提高基线试验的敏感性，此技术可以发现仅占全部准种0.1%的突变体^[66,124]。但是目前很少有资料显示治疗前出现的耐药突变与临床的相关性；因此，在进行治疗决策时应谨慎解读这些结果。在未来，通过超深度焦磷酸测序技术分析病毒动力学，也许可以检测出与出现耐药相关的耐药突变体的基线浓度^[124]。高浓度的血清HBV DNA 和ALT，以及BMI 指数的升高均与拉米夫定耐药率增加相关^[24,118,125]。此外，可以想到的是，既往接受过核苷（酸）类似物治疗也预示耐药的产生^[36,125]。

依从性

如前所述，依从性差会显著降低对病毒的抑制并可能增加耐药率。因此对于低耐药屏障的治疗方案必须保持良好的依从性。依从性可以通过患者报告、分发药物计数或者HBV DNA 检测来进行监测^[60]。提高依从性的方法包括：教育患者认识到依从治疗和防止耐药的重要性；向患者提供治疗管理方面的帮助（即出现不良事件时安慰患者并提出建议）；每次诊疗时检查患者是否依从治疗并强调依从治疗的重要性；向患者及时反馈治疗进展。



结论

药物的耐药屏障可简单定义为在慢性乙型肝炎治疗过程中进行耐药选择的难度。这种屏障受众多因素影响，包括药物的基因屏障、药物内在的效力、患者对治疗方案的依从性、药理学屏障以及病毒复制过程中出现的耐药突变体的复制适应性。临床研究显示，高耐药屏障药物（如恩替卡韦和替诺福韦）的耐药率明显低于低耐药屏障药物（如拉米夫定、阿德福韦或替比夫定）。

有确凿证据表明，高水平的病毒复制需要更长的治疗时间才能使HBV DNA 检测不到， 并增加肝硬化、肝细胞癌发病率以及肝病相关死亡率^[4-9]。因此，正确选择高效力的一线药物进行治疗，长期持续抑制病毒复制，可以更好地实现遏制肝病进展和延长生存期这一治疗目标。因为大多数患者需要进行长期治疗才能达到治疗目标，在这种情况下，耐药就成为需要关注的主要问题。使用强效且具有高耐药屏障的药物，将可最大程度地减少耐药的产生、确保未来有多种治疗选择、为公共卫生提供保障并最大程度地提高长期治疗的成功几率。此外，正确选择一线药物进行治疗可在最大程度上避免对挽救性治疗的需求，后者常常受到核苷（酸）类似物拮抗作用和交叉耐药的严重影响。

对于疾病负担较重的不富裕国家，需要开展项目，通过提供最有效的平价药物并进行病毒监测来提高抗病毒治疗的可及性和加强患者管理。

作者贡献

RG and J-DJ were involved in the initial discussion, preparation, and revision of the Review. SL and FZ contributed to the overall plan and organisation of the Review, manuscript preparation, and manuscript review.

利益冲突

RG has received consulting fees from Bristol-Myers Squibb, Gilead, and Roche, and lecture fees from Genentech, Roche, Gilead, Bristol-Myers Squibb, and GlaxoSmithKline. J-DJ has participated in consulting activities organised by Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, MSD,Novartis, and Roche. SL has participated in consulting activities organised by Evivar, Gilead, Bristol-Myers Squibb, and MSD, and has received royalties from and holds patents with Melbourne Health. FZ has received consulting fees from Gilead, Bristol-Myers Squibb, Novartis, and Roche, and lecture fees from Roche, Gildea, and Bristol-Myers Squibb.

致谢

We thank Andrew Street for his editorial support in the preparation of the manuscript; this assistance was funded by an independent grant from Bristol-Myers Squibb.

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