2012年妇产科学国内外指南一览

ACOG
乳腺癌女性妇科疾病管理指南
Obstet Gynecol. 2012,119: 666

该指南基于166 项发表文献，内容涵盖血管舒缩症状、阴道萎缩、避孕与生育等。

血管舒缩症状 应对血管舒缩症状如潮红，指南推荐可应用选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）、血清素去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRI）或加巴喷丁。对于他莫昔芬治疗患者，SNRI 优于SSRI。随机对照临床试验显示，较低剂量文拉法辛75 mg 即可获得显著缓解。用来治疗神经性疼痛的抗惊厥药加巴喷丁，较低剂量应用也可帮助缓解血管舒缩症状，还可改善睡眠质量。加巴喷丁同类药普瑞巴林和可乐定也有一定疗效。不过这些药物均还未在美国获批治疗潮热。

骨丢失与骨折风险 因化疗、卵巢抑制和芳香化酶抑制剂均可带来骨丢失，增加骨折风险。指南推荐T 评分-1.5~-2.0之间的患者接受双膦酸盐治疗；评分低于-2.0、10 年总体骨折分析高于20% 或髋部骨折风险高于3% 的患者，强烈推荐双膦酸盐治疗，其中唑来膦酸是不错的选择。像雷洛昔芬这种整体耐受性较好的药物，也还是有血管舒缩症状这种不良反应。指南推荐治疗后整体骨丢失风险显著改变（如绝经前患者接受芳香化酶抑制剂治疗）的患者，宜每年接受检查，检测维生素D 水平。

阴道干燥 约40% 乳腺癌患者有阴道干燥，通常用来治疗阴道干燥和萎缩的有激素乳膏、栓剂和阴道环等，但这些方法的安全性均无证实。非激素阴道润滑剂或失败后短期激素性药物治疗是更好选择。丸酮补充治疗也还缺乏安全性数据支持其应用。

避孕 乳腺癌患者可接受的避孕方法包括屏障法和宫内铜节育器等。激素避孕是禁忌，即使对于无瘤生存5 年以上患者亦是如此。宫内左炔诺孕酮释放装置可以是例外，因这种方法全身吸收的宫内左炔诺孕酮较少。不过这种方法也没有对远期乳腺癌风险的较深入的研究，证据级别不高。

生育 一项Meta 分析显示，乳腺癌患者抗肿瘤治疗后妊娠并不增加肿瘤复发风险（Eur JCancer. 2011,47:74）。不过化疗可影响生育能力，5 年他莫昔芬治疗可降低女性卵巢功能储备，低于可安全妊娠水平。因此，许多育龄女性患者治疗后妊娠有一定困难，推荐在决策之前与患者进行生育能力的咨询。体外受精是不错的选择，基于有关于促排卵会刺激乳腺癌细胞增殖的担忧，因此较多医生推荐非促排卵的体外受精。

子宫评估 接受他莫昔芬治疗的绝经后乳腺癌患者，若无阴道流血，不推荐常规行子宫内膜活检和子宫超声检查。因超声有较高的假阳性，常导致不必要的侵入性检查。对于有阴道流血患者，活检及对异常病变的随访是必要的。


ACS/ASCCP/ASCP
宫颈癌预防与早期检测的筛查指南
CA Cancer J Clin. 2012,62:147

美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌前病变和宫颈癌早期检测的筛查指南更新，并于2012年3 月14 日在线发布。

该指南是基于一个系统性证据分析，归功于6 个工作组以及由ACS、美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学学会（ASCP）共同主办且有25个组织参加的一次研讨会。新筛查指南确定了适合年龄的筛查策略，包括使用细胞学及高危型人乳头状瘤病毒检测；筛查后随访，例如针对阳性结果的治疗和针对阴性结果的筛查间期；停止筛查的年龄；针对已接种抗人乳头状瘤病毒16 和抗人乳头状瘤病毒18 疫苗的女性，人乳头状瘤病毒检测的筛查策略。


USPSTF
宫颈癌筛查建议声明
Ann Intern Med. 2012,156:880

2003 版美国预防服务工作组（USPSTF）宫颈癌筛查建议声明适用于有宫颈、性生活史的女性，不适用于诊断为高级别癌前宫颈病变或宫颈癌的女性，子宫内己烯雌酚暴露的女性，或免疫功能低下的女性（如艾滋病毒阳性者）。

建议主要有：年龄21~65 岁女性行宫颈癌筛查选择细胞学检查（巴氏涂片），每3 年一次；年龄30~65 岁想要延长筛查间隔的女性，可选择细胞学检查联合人类乳头状瘤病毒检测，每5 年一次（A 类建议）；年龄<21 岁的女性不进行宫颈癌筛查（D 类推荐）；年龄>65 岁、前期有足够多的筛查且不具其他宫颈癌高风险的女性不进行宫颈癌筛查（D类推荐）；行子宫切除术并切除宫颈的女性、无高级癌前病变或宫颈癌诊断史的女性不进行宫颈癌筛查（D 类推荐）；年龄<30岁女性行宫颈癌筛查不选择人类乳头状瘤病毒检测单独或联合细胞学检查（D 类推荐）。


USPSTF
USPSTF 重申卵巢癌筛查建议声明
Ann Intern Med. 2012 年9 月11 日在线版

美国预防服务工作组（USPSTF）不推荐对无卵巢癌危险因素的无症状女性进行筛查（D 级推荐）。

该推荐与2004 年预防服务工作组的推荐一致，当时推荐基于评估分析，筛查的风险大于获益。基于对2008-2011年文献报告的回顾分析发现，尚无新的证据支持常规筛查可降低无症状或相关危险因素女性人群的死亡率，但提供了一些有关筛查危害的新数据。该建议适用于无症状的女性，并不适用于已知有基因突变、卵巢癌风险增加的女性（ 如BRCA 突变）。

卵巢癌筛查多采用单纯CA125 血清检测，或联合经阴道超声检查。异常检查结果者，或者再次检查，或腹腔镜或开腹手术切除单侧或双侧卵巢。

卵巢癌是女性第5 大癌症相关死因，是死亡率最高的妇科肿瘤。不过，卵巢癌总体还是不那么常见，总体年龄校正发病率为13/10 万人年。这使得卵巢癌筛查的阳性预测值（直接依赖于发病率）较低，多数筛查结果阳性的受试者为假阳性。

该报告引用了PLCO 筛查研究，该随机对照临床研究入组78 216 名美国女性，随机分入常规医疗组或筛查组，筛查组受试者接受6 年血清CA125水平检测和4 年经阴道超声检查，随访13 年。尽管筛查组发现卵巢癌例数与对照组相比无显著差异，诊断时分期和卵巢癌相关死亡率也无显著差异。10% 的筛查组受试者结果为假阳性，其中1/3 接受卵巢切除术，CA125 检测和经阴道超声的阳性预测值仅为1%，基于假阳性结果每100 次手术操作会带来约21 例严重并发症；检出1 例筛查发现的卵巢癌，代价是进行了20 次手术操作。另一项随机临床研究探讨了经腹超声或经阴道超声联合血清CA125 检测的筛查效能，检出1 例筛查发现的卵巢癌，代价是进行了约33 例手术。正在进行中的英国卵巢癌筛查研究探讨每年CA125检测， 异常者超声随访的筛查效能。研究者还将年龄、CA125 绝对值及变化趋势等进行了模型分析， 将每年筛查结果与经阴道超声或无筛查进行比较。初步研究结果显示，20% 的筛查组受试者初始判定为中危，5 次随访血清检测后，重新判定为低危。不到1% 的受试者筛查结果异常而接受了手术，接受手术的16 例受试者中，11 例（69%）非卵巢癌。




ACS/ASCCP/ASCP
宫颈癌检测新建议
CA Cancer J Clin. 2012,62:211

美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜检查与宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ASCP）联合制定宫颈癌检测新建议，并于2012 年3 月14 日在线发布。

指南建议：（1） 宫颈癌筛查应从21 岁开始，年龄＜ 21岁的女性不应行巴氏试验或人类乳头状病毒检测。（2） 年龄在21~29 岁之间的女性应每3 年做一次巴氏试验；该年龄段女性不应进行HPV 检测，除非巴氏试验检查异常者。（3） 年龄在30~65 岁的女性应每5 年行巴氏试验加人类乳头状病毒检测（称为“联合测试”）。这是首选的，也可每3 年行一次单纯巴氏试验。（4）年龄＞ 65 岁、定期巴氏试验结果正常的女性，不需行宫颈癌筛查。一旦停止筛查，不应再次进行。有严重子宫颈癌前病变的女性在确诊后，即使持续筛查时＞ 65 岁， 也需至少测试20 年。（5）行子宫切除术但切除原因与宫颈癌无关的女性，没有宫颈癌或严重癌前病变的女性不应进行筛查。（6）已接种抗人类乳头状病毒疫苗的女性也遵循针对所属年龄组的筛查建议。