专家视点：产科危重症患者的正确治疗

By: DOUG BRUNK, Ob.Gyn. News Digital Network

圣迭戈——加州大学圣迭戈分校麻醉学系的Kimberly S. Robbins博士在加州大学圣迭戈重症监护夏季会议上指出，被收入重症监护病房(ICU)的孕妇所占比例不到1%，但一旦真的需要接受重症监护，孕妇就不得不面对明显升高的并发症和死亡风险。

Robbins博士指出，妊娠期在生理方面的巨大变化会影响呼吸和心血管系统，最常导致产科患者被收入ICU的状况为产科出血和高血压性并发症。



“一般而言，我们认为妊娠患者可能气道情况不佳或难以气管插管，因为她们易于发生气道水肿。这类患者还有每分通气量增加的现象，最常见原因是潮气量增加，同时也与呼吸率升高有关。她们的需氧量增加，代谢率升高，而功能残气量下降。”

从心血管的角度来看，妊娠患者的心输出量增加，原因是每搏输出量和心率均增加。“在妊娠期间，心脏会向左上方偏移。因此，我们在对这类患者实施CPR(心肺复苏)时，手按压的部位也需要相应调整。我们也常会观察到体循环血管阻力和舒张压下降，以及主腔静脉压迫。这意味着，增大的妊娠子宫可压迫大血管。这不仅会妨碍静脉血回流至心脏，也会使得从心脏外流至主动脉的血液减少。”妊娠患者的血容量会增加45%左右，这使得她们处于相对贫血状态，“原因是血浆的增加幅度大于红细胞”。妊娠患者的正常血红蛋白水平在11~12 g/dl左右。


Kimberly Robbins博士
 
神经病学方面，妊娠患者在剖宫产和分娩中使用局部麻醉药时可能发生更强毒性。“妊娠患者对麻醉剂的需要量也会减少。当我们在ICU中滴定镇静剂或止痛剂时，这一点很重要。妊娠患者还有硬膜外静脉丛扩张的现象，这会增加我们无意中将局部麻醉剂注射到脉管系统中并导致并发症的可能性。”

从消化内科的角度来看，妊娠患者被认为在所有时间都处于“饱胃”状态，哪怕她们根本没有吃东西。“从孕早期以后就会出现这种现象，通常是由于胃压增大和食管下段括约肌张力下降。在产程中，我们会发现患者的胃排空减弱、胃体积增大以及胃pH值下降。”

妊娠还会通过增加肾血流量和肾小球滤过率而影响肾功能。此外，妊娠还会导致肌酐水平下降和轻度糖尿、蛋白尿。从内分泌的角度看，妊娠患者存在葡萄糖耐量受损、胰岛素敏感性增加，以及T3、T4水平升高和甲状腺增大。

Robbins博士接下来探讨了先兆子痫的问题。这是一种每年导致全球5万~7万人死亡的高血压性疾病。她把先兆子痫描述为高血压、蛋白尿和水肿的结合体，指出该病通常发生于孕早期，其他危险因素包括葡萄胎、多胎妊娠和血管内皮功能障碍。一般诊断标准包括：妊娠至少20周、新发高血压(间隔至少6 h的2次检测，均测得血压超过140/90 mmHg或升高30/15 mmHg以上)、蛋白尿超过0.3 g/d、全身性水肿或体重增加超过5磅/周(相当于2.27 kg/周)。

重度先兆子痫的诊断标准包括：持续性的收缩压超过160 mmHg或舒张压超过110 mmHg，蛋白尿超过5 g/d，以及有终末器官功能障碍的征象。先兆子痫的病理生理学机制尚不清楚。“这大概是产科和产科麻醉领域最热的话题。一些学者提出，先兆子痫是由胎盘异常(例如胎盘未能正常植入母体的脉管系统)引起的一种母体内皮功能障碍。一些血管活性物质被释放进入母体血液循环中，导致母体发生内皮功能障碍。”

轻度先兆子痫患者可接受期待疗法，但假如胎龄超过37周就应考虑分娩。对于重度先兆子痫患者，重点是通过优化母体心输出量和周围血管扩张而改善胎盘灌注。“妊娠诱发高血压的患者多数为血容量不足，需要谨慎的容量补充，同时有必要进行动态胎心监护。”

一旦发生重度先兆子痫，硫酸镁是标准的痫性发作预防药物。Robbins博士及其同事通常会在20分钟内给予患者负荷量4~6 g硫酸镁，然后每小时输注1~2 g，以便将血镁浓度维持在4~8 mg/dl范围内。“当血镁浓度超过10 mg/dl时，你就会开始观察到诸如失去深部腱反射等毒性反应。”

控制血压的标志性药物包括肼屈嗪和拉贝洛尔。“我们都希望避免快速血管扩张，从而有目的地控制好血流。值得一提的是，胎龄不足34周的患者可能正在使用类固醇以促进胎肺成熟。”

假如先兆子痫进展为痫性发作，镁剂将是治疗的支柱。“一旦患者稳定下来，就应当进行神经病学评估和影像学检查以排除卒中、出血、癫痫或肿瘤等其他可能性。对于这类患者而言，最危险的莫过于脑血管事件，缺血性和出血性事件都很危险。”

先兆子痫患者面临着更高的HELLP(溶血、肝酶升高及血小板降低)综合征风险。“治疗方法是娩出胎儿并给予其他支持性治疗。”Robbins博士指出，类固醇尚未显示出益处(Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;193:1591-8)。HELLP综合征患者的临床过程“充斥着并发症，包括肝脏血肿破裂和肾脏衰竭等，因此我们必须做好相应准备”。

Robbins博士还探讨了产科出血的问题，这是美国妊娠相关死亡的第二位病因，在发展中国家则位居第一。出血定义为阴道分娩时失血超过500 ml或剖宫产时失血超过1,000 ml。“产前和产后均可能发生危及生命的出血。”产前出血通常与胎盘前置或早剥有关，而产后出血最常与宫缩乏力相关。产后出血的危险因素包括原本患有贫血、肥胖、巨大儿、既往剖宫产史以及多胎妊娠。“这些患者可能发生弥散性血管内凝血(DIC)，原因是大量输血的稀释效应或某些其他潜在疾病。”

产科出血的治疗包括容量复苏、纠正凝血障碍、维持足够的血液灌注，以及控制失血途径。“对于宫缩乏力患者可采取子宫按摩或催产素、甲基麦角新碱、卡前列素和米索前列醇等宫缩剂治疗。”也可能需要采取子宫压迫缝合数或子宫切除术等外科治疗。

Robbins博士声称无相关利益冲突。

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