家中+药剂师远程血压监测取得成功

《美国医学会杂志》7月3日发表的一项研究显示，与由初级保健医生进行血压管理的惯常做法相比，家中血压监测结合药剂师个案管理的干预方式可以更好地控制高血压(JAMA 2013;310:46-56)。

明尼苏达州健康伙伴教育研究所的Karen L. Margolis博士及其同事报告称，这种良好效果在为期1年的治疗结束之后仍可继续维持6个月。“假如这种干预被证明具有成本效益并且其获益可持续更长时间，就值得对其进行更广泛的检验，以及在高血压及其他慢性病的管理方面推广类似的干预模式。”


Karen L. Margolis博士

这项名为“家中血压远程监测与个案管理以控制高血压”(HyperLink)的聚类随机研究，旨在确定这种干预对于真实世界患者是否安全、有效和持久。这项研究共涉及16家初级医疗机构，这些机构均已在初级保健医生和药剂师之间进行了协调，使药剂师根据专门条款有权开具处方和调整降压治疗。

这些初级医疗机构规模相似，被随机分为常规高血压管理组(n=8，由初级保健医生对患者进行管理)和远程监测干预组(n=8)。该研究共纳入了450例高血压未得到控制的患者，其中228例被分至干预组，222例被分至常规组。受试者的平均年龄为61岁，男女比例基本相等，82%为白人。受试者常有合并症，包括肥胖(54%)、糖尿病(19%)、慢性肾病(19%)和心血管疾病(10%)等。平均血压为148/85 mmHg。

在干预组中，受试者与药剂师会谈1 h以回顾其病史、了解有关高血压的基本信息，以及学会使用家中血压监测仪(包括存储数据和通过一个安全网站向药剂师发送数据)。这些受试者被告知每周需发送至少3次早晨和3次夜间血压数据。药剂师分析这些数据后酌情调整用药。

药剂师和患者还每2周通1次电话，直至血压控制情况稳定达6周，此后电话沟通频率减至每月1次。经过6个月的干预，电话随访进一步减至隔月1次。在电话交谈中，药剂师会与受试者讨论生活方式改变、用药依从性和药物不良反应，并在必要时调整降压药。在每次电话随访后，药剂师还通过电子病历系统与受试者的初级保健医生进行沟通。

12个月时干预终止。受试者继续使用远程监测仪，但改由其初级保健医生进行管理。在1年干预期和后续6个月随访中，这些受试者定期前往初级保健机构，以监控这种干预方式的效果与安全性。

该研究的主要结局是血压得到控制(定义为＜140/90 mmHg，合并糖尿病或肾病者＜130/80 mmHg)的患者比例。

结果显示，6个月时干预组有72%的受试者达到主要结局，而常规组仅为45%；12个月时，两组分别有71%和53%的受试者达到主要结局；18个月时分别为72%和57%。总体而言，干预组相对于常规组在血压控制率方面有25%~30%的优势。

两组受试者的满意度相似。6个月时，与常规组相比，干预组有更多受试者认为医生仔细倾听、清楚解释且尊重自己。不过，这一差异在12和18个月时不再存在。

干预组受试者在与医疗团队沟通、使用家中血压监测仪、依从用药方案和保持血压控制方面，“明显比常规组受试者更自信”。而且，干预组受试者自我报告的所有时间点盐摄入量均低于常规组受试者。不过两组在其他生活方式因素上没有差异。

据研究者估算，这种干预的直接费用为每例患者1,350美元。

这项研究的局限性在于，这450名受试者来自一个非常大的潜在合格患者群(近1.5万例)，而且这些受试者总体而言具有较高的教育程度和收入水平，大约半数此前曾用过家中血压监测仪，因此研究结果可能无法外推至一般人群。

研究者计划开展进一步分析，估算这18个月中的间接费用和因避免高血压相关事件而节省的费用。

研究者无相关利益冲突披露。健康伙伴教育研究所已获得授权将一种模仿学习技术商业化。

随刊述评：以家庭为基础的高血压管理具有明显优越性

凯撒医疗集团科罗拉多健康研究所的David J. Magid博士和华盛顿大学群体健康研究所的Beverly B. Green博士评论指出：“基于大量一致的证据，很显然，将高血压管理移出诊室而引入患者家中的做法是安全且有效的。”(JAMA 2013;310:40-1)

然而，以家庭为基础的高血压管理在美国尚未被广泛接受，而且近期内也不太可能普及，除非现行偿付体系和绩效指标发生变化。医疗保险必须覆盖血压远程监测仪的费用并偿付医务人员的相关服务，同时应将家中血压纳入高血压管理的质量控制评估。

“假如家中血压监测和以团队为基础的管理能够得到推广，患者将会感到高血压管理变得更加容易，而血压的降低将转化为心血管事件和死亡的实质性减少。”

两位述评作者均报告称无相关利益冲突。

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