【经验】如何为不同的急性冠脉综合征患者选择最适合的ADP抑制剂？

佛罗里达大学Dominick J Angiolillo教授

由阿司匹林联合一种二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体抑制剂组成的双重抗血小板治疗（DAPT）方案是减少急性冠脉综合征（ACS）患者动脉粥样硬化血栓形成事件的治疗基石。

当前获批并广泛用于临床的ADP P2Y12受体抑制剂有3种：氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。噻氯匹定作为第一种获批的ADP P2Y12受体抑制剂，由于安全谱系不佳的缺陷，几乎已被弃用。ACS患者P2Y12受体抑制剂的选择有赖于管理策略（有创和无创）和这些药物的具体禁忌症。

普拉格雷和替格瑞洛是较新一代的制剂，与氯吡格雷相比，这两种药物的作用都更及时、强效，且抗血小板效应更可预测。对ACS患者大规模的临床研究表明，这两种试剂相比氯吡格雷，都能在更大程度上减少动脉粥样硬化血栓形成事件的复发。不过，相应的代价则是出血风险增加。此外，普拉格雷仅在针对接受PCI手术的ACS患者时，才表现出优于氯吡格雷的疗效，而对于药物管理患者则无显著获益。普拉格雷对有脑血管事件病史的患者禁用。普拉格雷也不能用于有出血风险增加的患者以及对该药过敏的患者。而且，由于普拉格雷会增加出血风险，所以其应慎用于>75岁的老年患者以及体重较低（<60 kg）的患者。相反，无论何种管理方式（有创和无创），替格瑞洛都被证明优于氯吡格雷。替格瑞洛可用于有缺血性脑血管事件病史的患者，但是对于有高出血风险、严重肝功能障碍、出血性卒中史以及对该药过敏的患者，则为禁用。因此替格瑞洛的临床适应证更广泛。

我的临床实践与这些观察一致，对于无特殊禁忌症的ACS患者，我使用普拉格雷和替格瑞洛的频率多于氯吡格雷。这也符合临床指南。如果我的患者接受PCI时合并有糖尿病，或表现为STEMI且有初次PCI治疗史，则尤其适合普拉格雷，这是因为普拉格雷对这类患者特别有益。在相同PCI情况下，如果患者忌用普拉格雷（最常见的原因是有脑血管事件病史），我会使用替格瑞洛，而在其他临床条件下，无论是我的ACS患者正在接受冠状动脉血管重建治疗（PCI或CABG术后）还是药物管理，我都会优先使用替格瑞洛。对于接受有创或无创管理的高出血风险（例如，高龄、低体重、贫血、口服抗凝治疗伴严重出血并发症，特别是颅内出血）ACS患者，或者是经济条件受限、无法购买其他药物的患者我也会考虑使用氯吡格雷。

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