医生教育缺失导致乳腺密度法案实施遇阻

美国已有20多个州颁布了所谓的乳腺密度通知法案，但其结果并不相同。专家称，部分原因是妇产科医生在建议患者进行再次筛查方面缺乏足够的信息。

“如果初级保健医生不能充分回答患者的问题，那么这一法案就可能给患者带来消极影响，”加州大学戴维斯分校放射科医生Kathleen Khong博士说道。她对加州2013年实施该法案的结果进行了研究。

Dr. Kathleen Khong

2009年，康涅狄格州成为首个颁布乳腺密度通知法案的州，要求在所有患者乳房X线检查报告中告知患者有关乳腺密度方面的信息。对于致密型乳腺女性，该法案强制要求在报告中陈述以下特定用语：患者可能受益于追加筛查，这包括乳腺超声筛查或乳腺MRI检查。

此后，另外20个州也颁布了类似法案。患者权益人士也正在推动国会制定一项最低联邦标准，以便让患者及时获得其乳腺密度通知。

不过，随着越来越多的州通过相关法案，研究者发现实施情况并不一致，部分原因是妇产科医生以及其他女性保健工作者并不清楚如何向患者提供有关进一步影像检查利弊方面的咨询。

例如，在康涅狄格州，部分医生对所有致密型乳房女性转诊行全乳超声筛查，而其他医生则无1例转诊。另外，仅45%的被转诊女性接受了超声检查，波士顿贝斯以色列女执事医学中心放射科医生Priscilla Slanetz博士及其同事报告称（N. Engl. J. Med. 2015;372:593-5）。

Slanetz博士及其同事考察康涅狄格州的实施情况，是因为她们所在的马萨诸塞州正早考虑实施其自己的乳腺密度通知法案。

 “我和我们的两位同事都很清楚，尽管我们都十分了解乳腺密度，但初级保健医生实际上对此并不了解，”Slanetz博士说道。

新泽西州莫里斯敦妇产科医生Sharon Mass博士同意这一看法并补充称，教育是一项艰巨的任务，因为当医生面对患者的问题时，没有一致性的证据来帮助指导医生。

尽管大约半数女性为致密型乳房，但现行通知法案没有说明部分女性为异质性致密型乳房，而其他人为超致密型乳房，Mass博士说道。

对更多教育的需求呼应了最近由加州大学戴维斯分校Khong博士领衔的一项研究结果。根据对2013年4月实施通知法案后该校医学中心77位医生的调查结果，约半数（49%）报告称不了解该法案，32%注意到患者对乳腺密度关注程度的提高。约50%接受乳房X线检查的女性收到了有关致密型乳房的报告。

该调查发现，55%的受访者对患者有关乳房密度的问题“应对自如”，12%的受访者感到“难以应付”，3/4受访者声称愿意接受有关乳腺密度法案及其对初级保健的意义方面的教育。

不过，教育将是一项挑战，Khong博士说道：““乳腺密度是一个非常复杂和颇有争议的话题，对于每位患者没有直接答案。”目前没有前瞻性研究明确表明对于乳腺密度程度不同的女性，究竟哪种类型的影像学检查更为适合。所以，即使我们教育初级保健医生，我们也不能向他们提供每例患者确切的答案。非常困难，必须具体问题具体分析”。

Mass博士补充称，鉴于每例患者情况各自不同的特点，美国妇产科医师学会实际上反对每个州出台各自法规，因为目前在基层或医生层面尚不了解如何操作。

Khong博士称，加州大学戴维斯分校正在试图通过考察其他大学医学中心以解决这些问题，最终为初级保健医生开发一套教育计划，包括培训会议、自学手册或幻灯教材以及动态演示，以有助于指导医生了解最适宜的追加筛查方案。

ACOG新泽西州分会已为医生编写了一本手册，以帮助他们解决患者有关乳腺密度的担心和基于本州法案开展进一步筛查的问题。但“在全国层面，目前尚没有明确的指南，这是一个非常大的缺憾，”Mass博士说道。

Slanetz博士同意筛查方案应因人而异，通知法案为进一步讨论相关问题提供了机会。

 “我认为，这一全面行动非常好，因为这的确提供了与患者讨论不同影像检查优缺点的机会，” Slanetz博士说道。“这为初级保健医生开启了为患者提供最佳个体化筛查的大门，因为大量患者就在那儿，无论他们是否为确实符合高风险筛查的致密型乳房患者。”

不过Slanetz博士警告称，法案不应推荐具体的筛查方法。如果法案要求某一具体筛查方法，而医疗保险没有强制覆盖，这有可能导致适宜治疗可及性差异，使得社会经济水平较低的女性难以获得进一步筛查。

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