优选诊断方法 支持个体化治疗

▲ 中山大学附属第一医院神经科　曾进胜


颅内静脉和静脉窦血栓形成是由多种病因引起的一种少见的特殊类型脑血管病，主要以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征，占脑血管病的0.5% ～ 1%。该病分为感染性和非感染性，好发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦等部位。临床症状缺乏特异性，漏诊率高达73%，40% 患者的平均确诊时间在10 d 以上。

临床特征和诊断

多数颅内静脉与静脉窦血栓形成（CVST）患者以亚急性（48 h 至30 d）或慢性（30 d 以上）起病，任何年龄均可发生，常无高血压病、动脉粥样硬化、冠心病等病史。症状与体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、大小以及继发性脑损害的程度等，可单侧、双侧或左右交替出现。目前主要将其分为：上矢状窦血栓，海绵窦血栓，横窦、乙状窦血栓，大脑大静脉血栓。诊断时可参考部分临床特征（图1）。



影像学检查尽显优势

CT/CT 静脉成像 此影像学方法可作为首选。影像学直接征象为条索征、高密度三角征；间接征象为相应静脉/ 静脉窦引流区脑水肿、缺血性梗死、出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水。CT 静脉成像可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成特征性的“空三角征”。

但头颅CT/CT 静脉成像阳性率较低、特异性不强，20%~30% 的CVST 患者头颅CT正常，在单纯颅内压增高患者该比例更高达50%。CT/CT 静脉成像可作为疑诊CVST 患者的首选影像学方法，但敏感性和特异性偏低，增强扫描所用碘剂和X 线辐射也限制其反复用于随访检查。

磁共振成像 可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发脑实质损害，较CT 更敏感和准确。

磁共振成像的血栓表现随时间而变：急性期为发病1~5 d，呈T1WI 等信号、T2WI 低信号；亚急性期为发病6~15 d，呈T1WI、T2WI 均为高信号；慢性期为起病＞ 16 d，T1WI、T2WI 信号降低且不均匀，以亚急性期血栓高信号较可靠 。

磁共振静脉成像可发现相应部位静脉/ 静脉窦狭窄、闭塞以及静脉侧支形成或异常扩张。T2* 敏感加权成像或T2* 加权梯度回波序列几乎能百分百发现异常的静脉血栓信号， 尤其对单纯的皮层静脉血栓有更高的诊断价值，但遗憾的是它不能显示静脉血流方向。磁共振成像与磁共振静脉成像可对CVST 进行准确诊断， 是诊断与随访的最佳手段。

数字减影脑血管造影术是目前CVST 诊断的金标准，可直接显示静脉/ 静脉窦血栓以及所属血管的病变状况，具有CT 与磁共振成像无法比拟的优势但因其属于有创性操作，且有导致颅内压增高的风险，故应用有所限制，常作为其他检查结果仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时的备选。

实验室检查 D- 二聚体增高（ ＞ 500 μg/L） 有助于CVST 的诊断，特别对发病近期出现孤立性头痛的疑诊CVST患者，可作为CVST 拟诊指标之一。但D- 二聚体正常并不能除外CVST。

脑脊液检查对CVST 诊断并无特异性，但有助于查找CVST 病因并指导治疗。

病因治疗

应积极查找引起CVST 的可能病因，对有感染患者及早使用足量敏感抗生素或广谱抗生素，开展外科手术清除原发化脓性病灶等；而对于非感染性病因所致CVST 患者，可在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液黏度、改善局部血液循环。

目前临床推荐的治疗方法为积极的病因治疗，感染性血栓应及时、足量、足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶可行外科治疗，以彻底清除感染来源。

抗凝治疗

抗凝治疗的目的在于防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。

CVST 临床抗凝治疗主要分为两个阶段，急性期抗凝治疗及急性期后抗凝治疗。

急性期的抗凝治疗主要采用低分子肝素及普通肝素皮下注射的治疗方案。低分子肝素（用量按体重调整），抗Ⅹ a 因子180 U/（kg•24 h），2 次/d，此方法引起的出血风险较小，但作用持续时间较长。普通肝素应使ATPP 延长至少1 倍。有建议称，应首先团注1000 U，随后给予400~600 U/h 的低剂量维持。急性期的抗凝疗程尚不统一，通常可持续1~4 周。多数CVST 患者恢复较好，死亡率和复发率均较低，但儿童患者死亡率较高。

急性期后一段时间需继续口服抗凝药物，尤其对于儿童患者，常用华法林者应控制国际标准化比值在2 ～ 3 之间；对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的患者，治疗应持续6 ～ 12 个月；对于发作两次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST 患者，可考虑长期抗凝治疗；对于有可迅速控制危险因素的CVST， 如妊娠、口服激素类避孕药物，可在3个月内进行抗凝治疗。

溶栓治疗

该治疗可直接溶解血栓，迅速恢复静脉回流，但目前缺乏CVST 患者溶栓治疗的随机对照试验。已有的小样本非对照研究显示，再通闭塞血管的同时，出血风险也明显增高。目前的推荐是针对经足量抗凝治疗无效且无颅内出血的重症患者，可在监护条件下慎重实施局部溶栓治疗，但全身静脉溶栓治疗CVST 并无证据支持。

糖皮质激素

理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压，但也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解，甚至再次诱发CVST。常规使用糖皮质激素治疗CVST并无获益，除非基础疾病治疗需要。CT或磁共振成像未发现脑实质病变的CVST患者更应避免使用糖皮质激素。

对症治疗

痫性发作和高颅压性头痛是CVST 较常见的两个临床症状，预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者。在首次发作后应尽快使抗癫痫药物（丙戊酸钠、卡马西平等）达到有效血药浓度以控制发作，急性期过后可逐渐减量，一般不需要长期抗癫痫治疗。

大多数轻度脑水肿患者无需特殊处理，若患者出现严重的颅内压增高，抗凝治疗可改善静脉回流，有效降低颅内压。此外，还可给予头高脚底位、过度换气、甘露醇、速尿、氨基丁三醇等降颅压治疗。若内科治疗无效时可考虑开颅去骨瓣减压手术。孤立性颅内高压患者可考虑口服乙酰唑胺或行脑脊液分流术。

机械取栓术

一项对8 例CVST 患者的回顾性系统评价显示，机械取栓术较单纯药物抗栓和溶栓有更好的效果，但有效性和安全性仍有待于进一步评估。对于治疗前已存在颅内出血或其他方法无效的CVST 患者，经导管机械取栓术或手术取栓可能是有效的备选方法。

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