推广普及已为经桡动脉介入治疗要务

▲ 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 周玉杰 杨士伟

任何一项技术从探索、成熟至完美总要经历一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，经股动脉途径和经桡动脉途径各有优势，介入医生不必刻意追求相互替代。以最低代价、最小痛苦完成复杂心血管介入手术是临床治疗的总目标，这需根据患者的个体情况选择最佳路径。未来尚需秉持推广、普及、规范、提高的宗旨，共推我国介入心脏病学事业新发展。

早期经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 多采用Seldinger 经皮股动脉穿刺技术和Judkins 导管。由于股动脉内径大， 定位明显， 穿刺容易， 因而成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的常规途径。但随着病例数的增加，严重出血已成为经股动脉途径PCI 的一大缺陷。为克服这一缺陷，人们尝试多种路径，直至1989 年，Campeau 首次报道经桡动脉途径穿刺行选择性冠状动脉造影安全、有效。1992 年，Kiemeneij 进一步发展经桡动脉途径PCI，使介入心脏病学迎来一个新的发展阶段。

自1992 年Kiemeneij 开展首例经桡动脉途径PCI 后，该技术获得长足发展。各大医疗器械公司纷纷开发出经桡动脉途径PCI 专用穿刺器械， 如Terumo、Cordis 穿刺套装以及Barbeau、Kimny 和Fajadet 指引导管，同时对经其他途径PCI 器械进一步改进，使它们更符合经桡动脉途径PCI 的需求。

近年， 大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻性、随机、对照临床试验为经桡动脉途径PCI 的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。经桡动脉途径PCI 不仅可治疗简单病变， 同样可完成无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重钙化/ 迂曲病变、急性心肌梗死等复杂病变介入治疗。

虽然经桡动脉途径P C I具有独特优势。但不同国家和地区对该项新技术接纳程度存在明显差异。A C U I T Y研究对1 7 个国家的4 5 0 家医学中心的调查研究发现，挪威和法国经桡动脉途径占总P C I 例数超过8 0 % ， 而美国和澳大利亚该比例不足1 0 % ， 进一步推广和普及应用是现阶段经桡动脉途径P C I 发展的主要问题。为此，欧洲心脏病学学会（ESC）血栓工作组和欧洲经皮心血管介入治疗协会（EAPCI）急性心脏病治疗工作组于2013 年1月联合发布经桡动脉介入治疗专家共识。

专家共识要点

有效性和安全性

共识观点

经过严格培训（稳定性和不稳定性冠心病患者）的有介入资质医生， 可常规采用经桡动脉途径行冠状动脉造影和PCI。共识强调，术者还应同时掌握经股动脉途径PCI 技术，在经桡动脉途径PCI 失败或需使用大腔指引导管时，可作为替代手段。共识指出，随着术者操作例数增加，患者的预后将逐步改善；经桡动脉途径PCI 可显著减少穿刺部位出血，同时优化抗栓治疗还可减少非穿刺部位出血。

☆ 缩短PCI 手术时间和导管操作时间，有助于降低卒中发生率。

☆ 与经股动脉途径相比，经桡动脉途径PCI 是否增加X线暴露时间，目前仍不明确，这与术者的熟练程度高度相关。但无论采用哪种途径，均须注意放射防护，初学者尤应重视。

☆ 操作熟练的术者，经桡动脉途径PCI 可显著改善患者预后，包括生存率。

循证证据

2012 年初，《美国心脏病学学院心血管介入杂志》发表的REAL 研究进一步证实，经桡动脉途径行冠状动脉造影和介入治疗安全、有效。

研究纳入2003 年1 月至2009 年6 月因ST 段抬高型心肌梗死接受PCI 治疗的当地居民11 355 例。中位随访时间992 d。主要疗效终点为术后2 年全因死亡率，次要疗效终点包括随访期间的再发心肌梗死和卒中。主要安全终点为30 d 严重出血和血管并发症发生率。

在纳入分析的11 068 例PCI 患者中，8000 例（ 中位随访1204 d） 接受经股动脉途径PCI，3068 例（ 中位随访605 d）首次入路为经桡动脉途径PCI。结果显示，经桡动脉途径PCI 比例从2003 年＜ 2%到2009 年＞ 60%，呈逐年显著增高趋势；首次经桡动脉途径PCI 失败转为经股动脉途径PCI比例从2003 年0% 增至2006 年7.5%，2008-2009 年稳定在3.5%左右。采用倾向性评分匹配方法平衡组间混杂因素后，主要终点结果提示，经桡动脉途径组较经股动脉途径组2 年全因死亡率更低，分别为8.8% 和11.4%；两组心肌梗死和卒中发生率无差异，但经桡动脉途径PCI 组的死亡、心肌梗死复合终点及死亡、心肌梗死、卒中复合终点均显著低于经股动脉途径组。亚组分析表明，在不同预先选择协变量的条件下，经桡动脉途径PCI 组的死亡率及死亡、心肌梗死、卒中复合终点发生率更低。通过倾向性评分匹配后，经桡动脉途径PCI 组30 d 严重出血和血管事件发生率较经股动脉途径PCI组显著降低，超过50%。

2012 年末，《美国心脏病学学院杂志》发表对美国国家心血管数据库的分析结果，研究纳入2007-2011 年间、204 个医疗中心共计294 769 例接受直接PCI治疗的急性心肌梗死患者。经桡动脉途径PCI 所占比例逐年提高，由2007 年0.9% 提升至2011年6.4%。与经股动脉途径PCI 相比，经桡动脉途径PCI 具有相似的手术成功率，尽管D2B 时间稍有延长（78 min 与74 min），但显著降低包括院内死亡率和出血等硬终点事件发生率。

此外，尚有数项荟萃分析及单中心、小样本研究佐证，经桡动脉途径PCI 治疗急性心肌梗死患者与经股动脉途径PCI 同样可行，且血管并发症更少、住院时间更短，更有利于高危患者早期康复。

资质要求

☆ 有冠状动脉介入资质的医院和医生，经桡动脉途径PCI 应占所有PCI 的50% 以上，每名术者每年至少应开展80 例经桡动脉途径冠状动脉造影或PCI。

☆ 开展经桡动脉途径冠状动脉造影和PCI 对导管室的设备无特殊要求。

☆ 对于初学者，应记录每次PCI 术的成功率、手术时间和X 线暴露时间，以评价是否跨过学习曲线。

造影和介入当日

☆ 经桡动脉途径冠状动脉造影且病情稳定者，术后观察2~3 h，无并发症者可考虑出院。

☆ 病情稳定的冠心病患者，在较大介入诊疗中心经熟练术者操作后，观察4~6 h，无并发症者可考虑出院，但须严密随访。

技术建议

患者选择 所有可触及桡动脉搏动的患者，均可选择经桡动脉途径PCI，术前建议行Allen 实验或其他客观检查，以明确桡、尺动脉供血。雷诺征、淋巴水肿、肾脏透析及已知前臂动脉解剖变异患者，是经桡动脉途径行冠状动脉造影和PCI 的相对禁忌证。

左、右侧桡动脉选择通常情况下，由术者根据个人经验和熟练程度选择。对于熟练的术者，左、右侧途径对PCI 操作无明显差异。右侧桡动脉在术者同侧，操作相对方便；经左侧桡动脉途径导管的操作更近似于经股动脉途径，初学者更易掌握。

尺动脉途径 目前，对经尺动脉途径冠状动脉造影和PCI 的有效性和安全性数据有限，但可作为经桡动脉途径PCI 失败后的备选。

麻醉与穿刺置管 利多卡因局麻，穿刺点首选桡骨径突上方2~3 cm，可选裸针（如Cordis 穿刺针等）或套管针（ 如Terumo 穿刺针等），预防桡动脉痉挛的“鸡尾酒”由术者根据各自经验选择，置管成功后给予肝素50 U/kg 或5000 U。

前臂动脉解剖变异 术者应熟知前臂动脉常见解剖学变异，并掌握常用处理方法。操作需轻柔，必要时行前臂动脉造影，以明确是否有变异。

指引导管选择与操作与经股动脉途径相比，经桡动脉途径PCI 相同指引导管的支撑力有所下降，尤其是Judkings 指引导管。因此，对于支撑力要求较高的病变，建议首选被动支撑力强的指引导管，如EBU、XB、AL 指引导管。经桡动脉途径PCI 指引导管操作与经股动脉途径相近。

并发症预防及处理 与经股动脉途径相比， 经桡动脉途径PCI 的特有并发症是桡动脉闭塞和桡动脉痉挛， 术者应保持高度警惕。

专家视角

虽然该共识文件提倡应用经桡动脉途径PCI 的措辞略显谨慎，但编写共识的专家组成员支持经桡动脉途径PCI 的观点均非常明确。法国图卢兹巴斯德医院心血管介入科联合主任Jean Fajadet 表示，未来几年，经桡动脉途径PCI 有可能成为PCI 首选入路。选择该入路行PCI 具有早期下床活动、减少不适、降低出血风险、缩短住院时间和减少费用等多种优势。法国卡昂大学医院心脏病学家Martial Hamon 博士表示，RIFLE 和RIVAL 研究发布后，目前已明确，经桡动脉途径可减少血管入路部位大出血，并进而改善包括生存率在内的预后指标，特别是在ST 段抬高型心肌梗死患者。因此，有资质行PCI 的中心，在治疗高危急性冠状动脉综合征患者时应将桡动脉入路作为选择的方案，这非常重要。荷兰阿姆斯特丹Onze Lieve Vrouwe Gasthuis 医院心血管介入医生Ferdinand Kiemeneij 博士表示，尽管经桡动脉途径PCI 在20 年前即已进入临床，但要广泛应用仍有待进一步努力。目前该入路方法的发展非常迅速，该共识将有助于促使其被更多介入医生接受。相信随着知识更新规范化培训，心血管医生对经桡动脉PCI 的认知度和掌握程度必有大幅提升，最终明显改善患者总体治疗效益。