第三届中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会2013年会

提高“三率” 改观高血压防治局面
中国高血压教育及管理计划（2013-2016 年）
孙宁玲

北京大学人民医院孙宁玲教授介绍，“中国高血压教育及管理计划（2013-2016 年）”是全面改善高血压防治水平的综合项目，包括血压监测项目、医疗质量控制项目、高血压患者发展管理计划和高血压综合干预项目。

三大任务 提高知晓率：开展人群高血压筛查项目，利用国际及国家高血压日进行公众教育。提高治疗率：深入乡村开展“大篷车”工程、“百院下乡”燎原工程；城市开展血压测量，合理药物治疗的调查；在功能社区建立项目执行体系。提高控制率：建立各级高血压培训教育基地，高血压专科医生的规范化培训及考核。

预期目标 该计划有助于高血压专业学科建立，促进高血压专业学科发展，规范高血压专业诊疗常规，提高高血压专业诊疗水平。在国家、政府、学会、专业医生的共同努力下，通过研究项目了解、分析及解决中国高血压防治中的问题，通过制定专家共识和建议规范高血压诊疗行为，通过建立诊疗科目完善高血压专科工作，最终达到提高高血压三率的目的，并颁布《中国高血压防治白皮书》。

高血压专科建设 方兴未艾
高平进

上海交通大学医学院附属瑞金医院高平进教授报告，全国高血压专业和执业医师现状调查发现，目前仅29% 医院开设高血压专病及专科，且高血压专科医生的数量还远远不够。

该调查的目的是了解高血压专业开展高血压诊疗业务现状，我国高血压从业人员基本现状以及我国高血压患者的就诊、治疗现状。调查从2011 年3 月开始正式实施，历时1 年，纳入全国30 个省、直辖市、自治区的665 家医院， 其中70% 为三级甲等医院。结果发现，开设高血压专科的医院有182 家，高血压专业医生共计6788 名；从事高血压专业的医生男女比例基本相等；本科学历占53%，硕士和博士学历占46%。

研究还发现，71% 心内科医生每日接诊的高血压患者比例高于40%；42% 内分泌科医生每日接诊的高血压患者比例高于30%；41% 神经内科医生每日接诊的高血压患者比例高于30%；65% 老干部科医生每日接诊的高血压患者比例高于40%；泌尿外科和心脏外科医生接诊的高血压患者比例较低。开设高血压专病及专科的医院中73% 具备明确的高血压诊治流程，67% 配置高血压病房。

辩论一 继发性高血压筛查

阜外心血管病医院樊晓寒教授
筛查应贯穿整个诊疗流程

樊教授认为，继发性高血压隐藏在各种程度的高血压人群中，筛查应贯穿于每位高血压患者的整个诊疗流程，从而实现尽早诊断、尽早治疗、改善预后。

樊教授指出，高血压人群中15%~20% 为继发性高血压，20%~30% 为顽固性高血压，仅在顽固性高血压人群中筛查继发性高血压会造成大量的漏诊、误诊（图1）。


继发性高血压病因诊断包括三步：（1）了解各种继发性高血压的临床特点；（2）诊疗中发现线索，有目的地进行筛查试验；（3）确诊试验。其中筛查线索尤为重要，应贯穿整个诊疗流程，包括初诊（病史询问、体格检查、常规辅助检查）、诊断（初步诊断、鉴别诊断）和治疗（药物治疗、特殊治疗）。若仅在顽固性高血压人群中筛查，则意味着在治疗阶段筛查已造成多环节丢失，失去最佳治疗时期，导致不良预后。此外，筛查并非特指昂贵的实验室检查和影像学检查，而是首先要通过询问病史、常规检查等发现线索，进而针对性地进行鉴别诊断。



北京大学人民医院马志毅教授
常规人群筛查尚不合时宜

马教授从筛查原因、筛查手段和处理措施等方面，阐述了目前在高血压人群常规筛查继发性高血压尚不合时宜。

马教授指出，筛查继发性高血压的目的是去除继发因素，令继发性高血压患者获益。对所有高血压人群筛查继发性高血压费用庞大，获益人群较少，机会成本过高。而且很多继发性高血压的继发因素是后期出现的，需要定期筛查。尤其是我国60% 高血压患者分布在农村，高昂的筛查费用让患者望而却步。

此外，筛查方法的可行性差。如继发性高血压的病因繁多，需要各个击破；部分为发作性，易于遗漏，无法到达筛查目的；存在检查方法不成熟、普及差等问题。对于继发性高血压，很多情况下，检查出病因后也可能缺乏根治性手段去除或控制病因。而不论病因为何，血压控制均不可或缺。因此，没有必要对每例高血压患者进行筛查。

现阶段所能做的三件实事是血压检测、危险因素控制和到基层去。《中国高血压防治指南2010》显示，对于初诊高血压患者，要评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患，而未提出筛查继发性高血压。

辩论二 动态血压监测

北京大学人民医院王鸿懿教授
需纳入常规检查项目

王教授指出，动态血压监测（ABPM）无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24 h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24 h 血压均值有较好的重复性；无白大衣效应；可评估昼夜血压节律；可评估24 h 血压控制情况，应为常规检查项目。

全面客观诊断 ABMP 可诊断特殊类型高血压（白大衣高血压、隐性高血压），了解血压曲线（晨峰、非杓型血压）以及血压的短期变异性。

指导高血压治疗 降压达标意味着全天24 h 血压达到“正常”水平。因此，血压本身节律性对降压药物服用时间提出要求， 而诊室单次测量不可能提供足够的相关信息。医生可根据动态血压数据调整服药时间、种类和剂量，评估降压药物疗效， 客观反映整体降压疗效。

预后评估价值 Cohort 研究提示，动态收缩压比临时收缩压预测心血管死亡风险的能力更强；当夜间血压和白天血压同时包括在同一Cox 模型中时，只有夜间血压可显著预测心血管死亡率。Dublin预后研究显示，ABPM 预测心血管死亡风险优于诊室血压。

长期经济学优势 对超过704 万日本居民的分析发现，根据动态血压数值诊断和治疗高血压，每10 年可减少医疗支出9.48 亿日元。动态血压有效控制医疗费用主要源于减少过度诊断以及依据动态血压指导治疗避免的心脑血管事件和死亡。



西安交通大学医学院第一附属医院田刚教授
个体化用于适宜人群

田教授指出，动态血压不应作为所有高血压患者的常规检查项目，应考虑个体化原则、患者的经济承受能力等，综合评价，合理选用诊室血压、家庭自测血压和ABPM。

适用人群 ABPM 主要用于诊断轻度（1 级）、中度、阵发性和妊娠高血压，而非轻度（1 级）、中度高血压患者的首选。研究显示，1 级和低危高血压患者所占比例较低，对这些患者都使用ABPM 则增加不必要的经济负担。

影响因素和局限性 由于不同个体的上臂长度和宽度不同，需选择不同大小和形状的袖带，如肥胖者应选择大号和锥型袖带。此外，ABPM可影响佩戴者夜间睡眠时间和质量，这将不可避免地影响血压数值，使其高于实际水平；佩戴血压监测仪后又会一定程度上减少患者日间活动量与活动幅度，增加相对静止时间，可能使日间监测的血压数值低于实际水平。因此，ABPM 可能导致日间血压值相对较低，夜间血压相对升高，使患者血压更倾向于非杓型。由此可见，不宜用单次ABMP 来判断高血压患者是否属于杓型、非杓型或有否晨峰；至少要检查多次，但具体次数尚无定论。因此，由于测量次数的限制，ABPM 尚不能准确用于血压变异性的评估。另外，一项对经过治疗的高血压患者的研究发现，诊室血压测量显示50.5% 患者得到有效控制，而24 h ABPM 发现仅17.6%患者得到有效控制。不难看出，ABPM 可能导致过度医疗。

预后价值存争议 尚未有研究证实，非杓型血压、日间/ 夜间收缩压比值是卒中和新发房颤的强效预测因素。

效价比 与诊室血压和家庭自测血压相比，ABPM 价格较贵，基层推广使用有一定难度。