用激素治疗结核病：从禁忌到有益？

近期公布的一项大型Meta分析表明，对于各类肺结核（包括肺结核）患者，糖皮质激素均能有效降低死亡风险。（Lancet Infect Dis. 2013,13:223）

在临床实践中，抗结核治疗的同时是否需要常规应用糖皮质激素是个持续已久的问题。一方面，激素有助缓解炎症反应对组织的损伤；另一方面，激素治疗也可致患者对其他病原体的抵抗力下降，恶化结核分枝杆菌感染患者的预后。此外，激素与抗结核药物可能存在相互作用。既往证据表明，糖皮质激素仅可用于结核性脑膜炎、结核性心包炎等部分结核病患者。

该Meta分析共纳入41项相关研究，其中18项涉及肺结核，20项研究在含利福平的现代抗结核治疗出现之前开展，该分析共涉及3560例应用糖皮质激素的患者和2982例对照受试者。Meta分析表明，对于所有结核病患者，激素治疗促使死亡风险降低17%（RR=0.83，95% CI：0.74~0.92，I2：0%），这在各类肺结核患者中无明显异质性。仅纳入应用含利福平抗结核治疗方案的研究的敏感性分析表明，接受激素治疗者死亡风险降低15%（RR=0.85，95% CI：0.74~0.98， 2：21%）。在仅包含肺结核患者的敏感性分析中，激素治疗也显示了较弱的生存获益，但无明显统计学意义（RR=0.93，95% CI：0.60~1.44）。研究者认为，考虑到激素治疗对所有结核病患者有生存获益且获益在各类结核病间无异质性，肺结核患者可能从激素治疗中也有获益。

研究者指出，在现代抗结核治疗的基础上辅助应用糖皮质激素的获益风险比值得进一步研究。但如果广泛应用糖皮质激素，耐药结核病将成为一个安全性问题。

评论

在美国和英国等国指南中，糖皮质激素被建议用来改善结核性脑膜炎和心包炎患者的生存率。该研究结果有显著的临床意义，但仍需谨慎解读。在该Meta分析中，由于糖皮质激素治疗的生存获益在各类结核病患者中无明显异质性，作者认为各类结核病患者接受激素治疗均有生存获益。然而，该分析中肺结核患者死亡例数较少，因此这些分析并不敏感，有待于随机对照研究来证实。此外，该Meta分析仅以死亡作为唯一预后指标，让人难以解释这些结果的临床意义。激素治疗的生存获益可能并非源于其抗炎作用，可能与LTA4H基因型有关。