中年女性，头痛

患者女性，48岁，因头痛8 h来急诊室就诊。患者在朋友家中打网球时头痛突然发作，开始表现为双侧后头痛并向下放射至颈部。因头痛剧烈达到前所未有的程度而被迫停止打球并平卧2 h，期间感觉恶心并呕吐了一次。

患者到达急诊室时感觉疲乏无力，但头痛明显好转。随后候诊2 h，期间患者想回家。既往史中无重大疾病，现未服用药物，无吸烟嗜好，每周饮酒约100 g。头痛发作不频繁，既往从未有过如此严重的头痛。打网球时没有因为打法不正确而引起颈部拉伤。

体格检查未见异常，初步诊断为骨骼肌拉伤和病毒性疾病，与偏头痛鉴别后患者出院回家。

图1  眼底镜检查



图2

图3 

图4

图5

 

因患者在家中突发晕厥、意识丧失约持续15 min而于24 h后由救护车送入急诊室，途中意识恢复。对于此患者，应该考虑和排除哪些重要的诊断？

头痛是急诊室和普通门诊中常见的一个主诉症状。大多数病例都是“良性”病因，能够确认提示有更严重病变的症状和体征很重要。

患者的病史是脑动脉瘤典型的“警告性渗漏”，即蛛网膜下腔出血(SAH)。SAH的特有症状是：

• 剧烈头痛：“剧烈程度前所未有”。
• 突然发作：“像猛击后脑一样”。
• 恶心和呕吐。
• 该患者所表现出的不典型症状。
• 症状自行好转。

重度偏头痛或紧张性头痛患者的头痛类型与以往的疼痛几乎没有差别。此外，这些类型的头痛通常不是突然发作，而且偏头痛和紧张性头痛不能快速好转。

应将患者收治入院，做急诊CT扫描检查，若结果未见异常，则应进行腰椎穿刺寻找脑脊液中的红细胞和离心脑脊液上清黄变的表现。

即使这些检查结果均为阴性，但对于有“好”病史的患者，临床医生仍推荐其做脑血管造影检查排除动脉瘤。这是因为对无神经功能缺损的蛛网膜下腔出血患者早期进行手术疗效极佳。如果对最初的小出血不进行治疗，患者可能会发生再出血。警告性出血后的最初24 h内发生再出血的风险最大。第二次或第三次出血的结局通常是灾难性的。

CT或核磁共振血管造影(MRA)对患者的创伤性远小于血管造影。图5为一张MRA图片，显示右侧大脑中动脉有一动脉瘤。单凭这些检查还不能提供足够的信息来支持手术治疗，但其通常可探测到直径大于2 mm的动脉瘤，在SAH的临床疑诊程度不足以支持做血管造影、而又未低到可以完全忽视的情况下，常将其用于筛查。

图1的异常表现是什么？其临床意义如何？

该视网膜图片显示，在视网膜后极可见眼底大片出血，覆盖视网膜中央凹。这是典型的“倒D”表现，是蛛网膜出血的特征性表现。该体征不常见。

进行一项急诊检查。两张影像学图片如图2和图3所示。

图2和图3显示了哪些异常表现？

这些图片是脑部CT扫描平片。基底池和大脑纵裂池(前侧)有蛛网膜下腔出血的征象(图中白色部分)，于左侧大脑外侧裂最多见，无梗死的征象。

患者立即做另一项检查，图4为该检查的一个视野图。

图4显示了什么？此结果与患者的症状有什么关系？

图4为大脑血管造影的侧面图。在右侧后交通动脉与颈内动脉交叉处可见一囊状动脉瘤，未见后交通动脉本身。此处的动脉瘤是引起右侧动眼神经不完全麻痹的原因。

患者立即做急诊神经外科手术，夹闭动脉瘤预防再次出血。

该病可能的重大并发症是什么？如何预防？

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的一个并发症，可发生在出血后的第1周末~第14天。脑血管痉挛是大脑动脉收缩的表现，可导致梗死(卒中)和死亡，一般认为是由蛛网膜下腔内红细胞的崩解产物引发的。

如不治疗，约有30%的患者会死亡，约有30%的患者将会遗留永久性神经功能缺损。并发症的发生率与蛛网膜下腔血量成比例。

传统疗法是通过维持大脑高灌注压来预防并发症。为此，可能需要采用静脉补液和血管加压药物(多巴胺，麻黄碱)。最近使用钙通道阻滞剂尼莫地平来减轻血管痉挛。尼莫地平是一种外周血管扩张剂，其对脑循环的确切作用机制还不清楚，可用于预防和治疗脑血管痉挛，但由于低血压可诱发脑梗死，故必须避免低血压的发生。

由于抗利尿激素分泌失调，故低钠血症也是一个常见的并发症，可引起“脑性盐耗综合征”，故需密切监测血清钠水平。

维持患者的体液平衡，入院时给予钙通道阻滞剂尼莫地平以减轻脑血管痉挛的严重程度。术后给予抗惊厥药苯妥英以预防惊厥。

除手术外，还有哪些治疗选择可预防脑动脉瘤破裂？

血管内弹簧圈栓塞技术(电解可脱性弹簧圈，GDC)是治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一项重大改革。这些铂金弹簧圈在影像学引导下经插入股动脉的导管导至动脉瘤颈部，当释放这些弹簧圈时其会自动折叠在一起，一般采用多个弹簧圈包裹动脉瘤使其脱离循环。

并非所有的动脉瘤都适合使用弹簧圈技术，最适合使用该技术的往往是那些手术治疗难度最大的动脉瘤(如基底动脉瘤)。现在在某些医疗中心，采用弹簧圈技术治疗动脉瘤的病例多于夹闭术，但这主要取决于当地的医疗经验。个体化治疗方案应由神经外科医生和神经放射学医生共同决定。

患者的神经状况逐渐改善，术后2周右侧第三对颅神经麻痹恢复正常，继而完全康复，可以重新打网球。


要点回顾——蛛网膜下腔出血


流行病学

•    死亡率为50%。
•    由囊状动脉瘤破裂引起者占70%。
•    70%的患者会发生“警告性渗漏”。
•    有许多病例在警告性出血后的24 h内发生再出血。
•    再出血可能较凶险。
•    神经功能缺损程度极小的患者预后较好。

临床特点

•    突发剧烈头痛
•    “头痛的剧烈程度前所未有”
•    体格检查可能正常，但有畏光和颈强直
•    CT扫描的疑诊指数较高而阈值较低
•    如果CT扫描正常且病史有说服力，则应做腰椎穿刺
•    会进一步做血管造影(或CTA /MRA)
•    早期诊断和早期手术可使再出血风险达到最低并可改善预后。

治疗

•    行手术或血管内弹簧圈栓塞术使动脉瘤脱离循环。
•    治疗并发症包括在夹闭(圈住)动脉瘤之前发生再出血，血管痉挛，脑积水，电解质紊乱和肺水肿。

该疾病的治疗进展主要侧重于：

•    早期手术介入治疗。
•    降低脑血管痉挛风险的治疗策略。
•    使用微创影像学技术。
•    血管内弹簧圈栓塞技术

思考问题

•    对在进行脑部影像学检查期间偶然注意到的无症状性囊性动脉瘤患者提出哪些建议？
•    还有哪些疾病与脑动脉瘤的发病率增加有关？
•    头痛还有哪些其他常见病因？如何治疗？

更多资料

www.neurosurgery.org  美国神经外科医师协会的官方网站，有大量优秀的文章、链接和影像学资料。
www.headaches.org  美国国家头痛基金会的网站。以患者为导向，有与研究、药企和患者支持小组的链接。

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2^nd edition

 

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2^nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/