躁动、高血压、心动过速、发热

 摘自：由北京大学医学出版社出版的《高血压病例精粹》

主译：吴寿岭 

 

患者男性，55岁。主因定位障碍、躁动由妻子陪同来急诊科就诊。患者候诊时躁动逐渐加重，双手震颤不能书写，据其妻叙述，患者于昨晚回家时可闻及明显酒味，整日患者表现为焦虑，易激惹，曾呕吐2次。患者持续多汗，就诊前出现幻觉。既往有酗酒史，曾尝试戒酒，但未成功。

 

体格检查：T 38.1℃，P 130次/min，R 22次/min，BP 182/106mmHg。一般状况：多汗，面色苍白。颈部：柔软。胸部：呼吸音清晰。心脏：心律规则，无杂音，无摩擦音，无奔马律。腹部：柔软，无脏器肿大。四肢：无水肿。神经系统：静止性震颤，反应迟钝，无昏迷。双侧瞳孔中等大小，对光反射灵敏，神志模糊，只能辨认人，四肢有痛觉。皮肤：无黄疸。

 

实验室检查：电解质、尿素氮、肌酐、血磷、镁、钙含量正常。血脂：甘油三酯 330 mg/dl，总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白均正常。动脉血气分析无异常。肌酸激酶：正常。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）82mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 174mmol/L。淀粉酶和脂酶：无异常。凝血功能：正常。毒物筛检：阴性。尿液分析：无异常。血中酒精浓度（首次检测）179mg/dl。2h后血中酒精浓度：105 mg/dl。

什么诊断最符合这些症状？

酒精戒断综合征

 

讨论

 

酒精滥用是全世界普遍存在的问题。在美国，滥用酒精相关疾病的发生率和病死率相当高。在美国12岁以上的人群中饮酒者超过1.1亿人，其中2,200万是酒精滥用者。酒精滥用是指饮酒对健康造成损害，引发社会问题或两者兼有。酒精依赖，通常指酒精中毒，是一种疾病，患者对酒精异常渴望并对过量饮酒失去控制。酒精依赖者停止饮酒后6～48h可出现戒断症状，24～35h症状达高峰。这种症状被称为酒精戒断综合征。根据症状的复杂程度病情由轻到重不等。

 

酒精戒断综合征包括一系列症状，从双手震颤到震颤性谵妄。轻度酒精戒断综合征的症状包括震颤、焦虑、恶心、呕吐、多汗、反射亢进和轻度的自主神经兴奋性增加，这些症状在减少饮酒或完全停止饮酒后24h内出现。除上述提到的症状，中度酒精戒断综合征患者还可在中断饮酒24h至数日内出现幻觉。重度酒精戒断综合征的症状包括定向障碍、兴奋、幻觉和严重的自主功能紊乱，重度患者还可发展为震颤性谵妄。震颤性谵妄以逐渐加重的定向障碍、兴奋和自主神经兴奋伴高血压、心动过速和多汗为特征，可威胁生命。约5%的酒精戒断患者可发生震颤性谵妄。震颤性谵妄时运动神经活性增加，血容量减少并引起高热，体温可超过40℃。震颤性谵妄不是在停止饮酒后立即发生，常在末次饮酒后48h或更长时间内发生。癫痫是中枢神经系统并发症，停止饮酒后大约有10%的人出现该症状，其中60%表现为反复发作。任何程度的酒精戒断综合征患者都可有症状，而且是患者就医的常见原因。

 

在急诊室首先应向患者或家属询问整个病史，包括饮酒量、上次饮酒时间、既往的戒酒史和胃肠道出血史、胰腺炎史、肝炎史或酒精戒断综合征发作史。如果出现高血压、心动过速、呼吸急促或发热症状则进一步支持酒精戒断综合征的诊断。应检测患者就诊时的血酒精浓度作为基线值。尿毒物筛检有助于将其它药物中毒与戒断综合征相鉴别。生化检查可确定有无电解质紊乱、酸碱失衡或低血糖。肝功能检查确定有无肝功异常。全血计数确定有无贫血、血小板减少、白细胞减少或增多。淀粉酶和脂肪酶的测定用来确定有无急性胰腺炎。血脂全项尤其是甘油三脂水平可预测患者胰腺炎的发病危险性。酒精戒断者血中镁浓度可能下降，因此，患者就诊时应测定血镁浓度。根据描述的症状和实验室检查结果该患者可以诊断为酒精戒断综合征。

 

药物治疗酒精戒断综合征的目的是防止出现症状，减少癫痫发作和阻止病情进展至震颤性谵妄。20世纪50年代苯二氮卓类药开始用于治疗酒精戒断综合征，经过多年的实验研究，仍是治疗酒精戒断综合征的主要药物。苯二氮卓类药通过抑制γ氨基丁酸受体，阻断酒精对中枢神经系统的抑制作用。这种治疗可以降低自主神经兴奋性，阻止戒酒期间癫痫发作。选择药物时应考虑患者的年龄或肝功等因素。长效苯二氮卓制剂如地西泮或氯氮卓可阻止癫痫发作，但对戒断症状无明显疗效，患者可出现过度睡眠。短效药物，如劳拉西泮，对老年或肝功受损者更为合适。

 

虽然使用了苯二氮卓进行治疗，但酒精戒断者仍有包括血压升高在内的持续的自主神经兴奋症状。有证据表明，这种情况下加用β受体阻滞剂如阿替洛尔或普萘洛尔可有效降低血压并减慢心率。可乐定，一种中枢α₂受体激动剂，也可用于控制酒精戒断综合征引起的高血压。虽然β受体阻滞剂和可乐定能降低与自主神经兴奋性增强相关的心血管疾患的危险性，尤其是高血压，但它们并不能阻止中枢神经系统的并发症，例如癫痫。因此，β受体阻滞剂和可乐定不能单独用于治疗，但两者可与苯二氮卓类药物联合使用。

 

治疗急性酒精戒断综合征时，必须在静脉输注右旋糖之前使用硫胺以预防韦尼克脑病的发生。大多数酒精戒断患者有营养不良倾向，建议补充叶酸和复合维生素。该患者除营养不良外，还应积极补水。治疗以静注氯羟安定开始，每日4次，逐渐减量，一般不超过7日。使用苯二氮卓治疗后，患者血压仍高于170/105mmHg，脉搏高于120次/min者，加用阿替洛尔以降低血压和心率。

 

临床要点

 

1.       酒精戒断综合征可以出现下列症状：震颤、焦虑、恶心、呕吐、多汗、反射加强、自主神经兴奋性增加、幻觉、癫痫和震颤性谵妄。

2.       苯二氮卓是治疗酒精戒断综合征的主要药物，对自主神经兴奋性增加有效，也可预防癫痫发作，防止进展至震颤性谵妄。

3.       β受体阻滞剂和中枢α₂受体激动剂可乐定能有效控制对苯二氮卓治疗无效的酒精戒断综合征患者的血压。

4.       不宜单用β受体阻滞剂或可乐定治疗酒精戒断综合征。 

 

参考文献

 

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