2011GOLD ：更新评估系统 层级治疗方案

王长征教授

机构： 第三军医大学新桥医院 全军呼吸内科研究所 介绍： 医学博士，主任，副所长，教授，主任医师，博士生导师。全军呼吸专业委员会主任委员，重庆哮喘联盟主任委员，中华医学会重庆分会呼吸专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会理事。欧洲呼吸协会会员、美国胸科协会会员。 　　主要从事支气管哮喘的发病机理及临床防治研究。发表论文100余篇，以第一作者发表论文50余篇，参编著作8部。 疾病： 慢性阻塞性肺病

▲ 第三军医大学第二附属医院呼吸内科 王长征

慢性阻塞性肺疾病发病率高，危险因素较复杂，社会经济负担重。准确诊断是良好治疗效果的前提2011， GOLD 策略文件重点完善了初诊患者的诊断分级，以期制定针对性的治疗方案。然而新的评估方法较难掌握，有待在临床实践中推广。

现状：疾病高发 负担重

我国40 岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病（COPD） 患病率为8.2%， 全国约有4000 万COPD 患者。而且因中国吸烟率很高，超过50% 的成年男性吸烟，控烟状况也差强人意。吸烟是COPD最主要的危险因素，由此可以预测未来COPD 发病率还不会减少。

COPD 是慢性疾病， 尤其是晚期患者经常发作以致反复住院。有些患者一年内会多次住院，而且据笔者所在医院统计，COPD 患者住院单次花费1 万多元，北京、上海和广州等大城市可能更高。流行病学数据显示，我国COPD 患者即使有1/4 需要治疗，负担也非常重。

诊断：危险因素+ 肺功能

除了男性吸烟以外，在我国农村，很多居民因用生物燃料、室内烧煤造成通风状况不佳等状况也都可能是发病（包括女性）的危险因素。根据这些危险因素和一些典型临床表现，如活动后呼吸困难即可做出初步临床诊断，但确诊则需在前述基础上检查肺功能。

评估：等级繁杂 综合体系适用度待考察

原来的评估严重程度的方法只是检测肺功能，2011GOLD策略文件新规定指出，评估不仅要检测肺功能，还增加了急性加重发作和症状，分A、B、C、D 四类（图1）。


新评估方法主要针对未治疗的患者，比原来更全面，也更复杂。临床应当从患者初次就诊时就对疾病严重程度做出综合评估，确定患者的分类级别，根据分类制定治疗方案。

新评估方法的掌握对很多医生，尤其是基层医生来说不太容易，不仅要了解ABCD 的划分，还要复习COPD 评估测试呼吸问卷（CAT）、急性加重的标准以及肺功能，尤其是急性加重没有较为客观的标准，临床中容易低估患者急性加重的次数。此，2011GOLD 策略文件新颁布的评估体系的适用程度（尤其对基层医院是否适用）还要看具体的实施情况。

治疗：依病情定方案

指南并不是一成不变的，以后可能还会根据实践中的新问题再进行修订。症状多的患者一般用长效支气管扩张剂治疗，如果症状减轻，是否可以停用长效制剂也没有推荐，主要是因为没有相关研究，缺乏证据。如果患者属D 类，则推荐加入吸入性激素治疗。治疗后即使症状减少，但如果急性加重发作频率高，也仍需要维持治疗。

目前COPD 的治疗还没有被医保完全覆盖，患者大多数要不同程度地承担一定费用，因此轻症状的患者一般不来就诊。就笔者所在医院来说，目前就诊的患者大多症状较重，急性加重发作频率高，需要按照新版GOLD 的推荐给与合理的治疗。

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