慢性心衰诊治：规范中求突破

黄峻教授

机构： 南京医科大学第一附属医院 心内科 介绍： 教授、主任医师、博士生导师。现为中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟副主席和江苏省分中心主任、美国心脏学院专家会员（FACC）。先后主持和参与了数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；在国内外学术刊物上发表论文70余篇；撰写了《现代循证心脏病学》、《心脏传导系统疾病》等专著，并主编了《心脑血管疾病大型临床试验》、《心脑血管疾病临床试验解读》、《心血管疾病诊断流程与治疗策略》、《内科查房手册》、《临床心血管病学》、《今日临床》系列丛书、《实用临床心血管病学》等13部；参编教科书和专著17部。受心血管分会的委托，主持了我国 “慢性心力衰竭诊断和治疗指南”（2007年）和“β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识”（2009年）和 “急性心力衰竭诊断和治疗指南”（2010年）编写工作. 1969年毕业於南京医科大学，1978-1981年在该校攻读心脏内科硕士学位。1983-1986年在美国圣路易斯大学医院从事研究工作。曾担任过南京医科大学付校长，兼第一附属医院（暨江苏省人民医院）院长、江苏省心血管病学会主任委员，江苏省医学会付会长等职。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/021d55c8e08645e3af24 疾病： 心力衰竭

目前，心衰防治逐步走向规范、流程管理。心衰治疗理念亦经历着从“治”到“防”、从“住院治疗”转到“社区护理”的转变。

生化指标 动态监测BNP/NT-proBNP 评估疗效尚存争议

脑钠肽/N 末端B 型钠尿肽（BNP/NT-proBNP） 在心衰诊断、鉴别诊断、风险分层以及评估预后方面应用的临床价值已不容置疑。

近几年，争议的话题是动态监测BNP/NT-proBNP 可否用来评估心衰治疗的效果。临床试验结果并不一致，例如2009 年发表的TIMI-CHF 试验结果是中性的。一项meta 分析从400 多项应用BNP/NTproBNP评估心衰治疗的研究中筛选出约20 项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率作为观察终点的RCT 试验。结果显示，与通常的临床评估相比较，动态监测BNP/NT-proBNP 对心衰有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂等的应用和达到的剂量也较大。当然，还需进一步验证。

 

药物治疗 严格遵从给药流程，期待新药助力

 

慢性心衰药物治疗流程很关键

目前，国内外指南推荐的心衰的治疗步骤一致（图1）。心衰的标准治疗或基础治疗就是利尿剂、ACEI 和β 受体阻滞剂的联合应用。为了达到更佳的效果，利尿剂应该用至患者体内的液体潴留消失（根据体重评估），即处于“干重”状态。ACEI 和β 受体阻滞剂应该达到目标剂量或最大耐受剂量。这样使标准治疗达到优化程度，可称为标准和优先的治疗。

 

如经标准和优化治疗后，患者的状况仍不能满意，例如临床症状的改善不满意，或者心衰的生物学标志物BNP/NT-proBNP结果不满意，亦即治疗后下降幅度未达到30%~40%，均提示药物治疗效果欠佳，需进一步强化治疗。此时有3种药物可供选择加用：地高辛适用于NYHA Ⅱ级患者；醛固酮受体拮抗剂和ARB 适用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者，以醛固酮受体拮抗剂更为适宜和常用。

伊伐布雷定获益又添新证

2010 年公布的SHIFT 试验表明，伊伐布雷定降低心率可使心衰患者获益：死亡和因心衰恶化住院率的复合终点显著降低18%。2011 年公布的 SHIFT 心脏重构亚组分析的主要终点为超声心动图测定的LVESVI（左心室收缩末容积指数），随访8 个月。结果显示，伊伐布雷定组的LVESVI 平均减少13 ml， 安慰剂组无改变。SHIFT 生活质量亚组研究采用堪萨斯州心肌病调查表（KCCQ）对患者作问卷调查，随访12 个月。结果表明，伊伐布雷定组较安慰剂组的生活质量评分和NYHA 分级显著改善，且心血管死亡及再住院率显著降低。这两项新的研究提示，长期应用伊伐布雷定可以使心衰患者的心脏重构逆转和生活质量提高。

 

伊伐布雷定尚不能替代β

受体阻滞剂 β 受体阻滞剂在各种临床试验中均被证实可显著降低全因死亡率和猝死率，但SHIFT 试验中伊伐布雷定组全因死亡率和猝死率均未降低；而且在基础治疗中β 受体阻滞剂应用较大剂量的亚组人群中，伊伐布雷定甚至并未降低主要复合终点。这表明伊伐布雷定的疗效尚不能与β受体阻滞剂相提并论，也不能完全取代之，应在β 受体阻滞剂基础上使用伊伐布雷定。因此，目前伊伐布雷定在心衰标准和优化治疗方案中可以成为新增加的药物，也可以在强化治疗中发挥作用，适用于不能应用β 受体阻滞剂以及不能达到目标剂量或最大耐受剂量，且心率偏快的患者。

 

症状轻微的NYHA Ⅱ级患者加用依普利酮有益

EMPHASIS-HF 试验证实，依普利酮可使NYHA Ⅱ级患者的主要复合终点（心血管死亡和因心衰住院）显著降低。晚近发表的对该研究高危人群的亚组分析结果显示，在年龄≥ 75 岁、2 型糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜ 30%、估计肾小球滤过率（eGFR）＜ 60 ml/min/1.73 m2、收缩压＜ 123 mmHg 五个亚组中，依普利酮组主要复合终点均较安慰剂组显著降低，且此种获益持续至出院后6 个月。与此同时，各亚组的高钾血症（＞ 5.5mmol/L）发生率均显著增高，但严重高钾血症（＞ 6.0 mmol/L）、因高血钾而停药或住院，以及肾功能恶化的发生率未见显著增加，可见在这些高危人群中长期应用依普利酮仍是安全的。

 

ARB 与ACEI 先后之争

国内外指南均强调ACEI 优先性， 将ARB 列为不能耐受ACEI 的一种替代治疗。但这一观点受到极大挑战：一是ACEI咳嗽发生率在亚洲人群中较高，心衰患者由于年龄大，常伴肺瘀血、慢性阻塞性肺病等，使咳嗽发生率更高（30%）；二是晚近RAAS 阻滞剂治疗心衰的研究几乎均应用ARB，不仅证实十分有效，而且不良反应发生率很低，患者的依从性很高；三是“AHA/ACC 心衰指南”也主张原已应用ARB 患者，如发生心衰可继续应用，不需改用ACEI。因此，近几年我国一些医生往往直接应用ARB，笔者认为还应优先选择ACEI，但直接和优先应用ARB 也并无不当，由医生酌情决定。

 

HEEAL 研究证实, 氯沙坦大剂量（150 mg/d） 较小剂量（50 mg/d）显著降低主要复合终点，这提示心衰治疗中宜大剂量使用ARB。不过，因为随剂量增加，RAAS 阻滞剂的不良反应增加。要达到较大剂量，至少相当一部分患者不易做到，病情较重者则更难耐受。故有的医生主张，与β 受体阻滞剂不同，ACEI 或ARB 可仅用小或中等剂量，不必达目标剂量。笔者以为，如患者可以耐受，仍以达到目标剂量为宜。

 

CRT 干预 临床应用渐趋合理

QRS 时间显著增宽者或可从CRT 更多获益

临床研究表明，CRT 无反应者可达30%~40%。研究证实，QRS 时间与超声检测所见的心室内和心室间同步的相关性不佳，即QRS 时间并不能准确反映心脏的同步状况。近30% 的QRS 时间＜ 120 ms者存在左室内不同步，≥ 120ms 者中左室内不同步比例仅60%~70%。RAFT 试验等还证实，QRS 时间显著延长（ ＞150 ms）者对CRT 反应更好。

 

NYHA Ⅰ ~ Ⅱ级心衰亦可从CRT 治疗获益

R E V E R S E 、M A D I T -CRT 和RAFT 研究均评估了NYHA Ⅰ ~ Ⅱ级心衰患者在基础治疗后应用CRT 的疗效，并证实了CRT 也适用于轻度（NYHA Ⅱ级）心衰患者，可预防心衰的进展。

 

晚近对5 项试验， 患者均为NYHA Ⅰ ~ Ⅱ 级心衰，共4317 例患者，比较CRT 和ICD 的疗效发现，NYHA Ⅱ患者的全因死亡率显著降低19%；NYHA Ⅰ 级患者虽未降低， 但因心衰住院率降低43%，提示CRT 可能对症状轻微或无症状（NYHA Ⅰ ~ Ⅱ）心衰患者亦有益。

 

超声检查有助于评价CRT 长期生存率的影响

一项入选663 例重度心衰患者应用CRT 后6 个月的研究显示， 临床疗效（NYHA至少降低1 级） 和超声疗效（LVSDV 至少降低15%）分别为77% 和62%。这两种评估的疗效与全因死亡率显著相关，超声疗效还与高生存率独立相关，且无效者较有效者死亡风险增加3 倍，提示CRT 后采用超声心动图评估可以用来预测患者的长期生存状况。

舒张性心衰 机制研究与治疗待突破

2007 版中国“慢性心衰诊治指南”提出的诊断标准仍然适用：（1）有心衰的症状和体征；（2）LVEF ≥ 45%；（3）心脏大小正常，尤其左室大小正常，包括超声心动图测量的左室收缩末和舒张末容积均在正常范围；（4）排除心脏瓣膜病、心肌病和心包疾病等。通过超声心动图评价舒张功能，并非诊断舒张性心衰必不可少的条件，尤其对于基层医生。心衰是一个临床综合征，正如收缩性心衰的诊断主要依靠临床评估，舒张性心衰也可依据临床状况作出诊断，其他线索亦有助于诊断：老年人、女性居多；病因主要为高血压，或有高血压病史（约占2/3）；常伴肥胖、糖尿病、房颤、冠心病、外周血管及脑血管疾病等。疑似患者应做BNP/NT-proBNP检测，舒张性心衰患者这一指标会明显升高，但升高幅度不如收缩性心衰。

 

目前尚无药物可以肯定改善心衰患者的预后，较为可行的举措包括：应用利尿剂消除体液潴留，需长期和终身使用； 积极控制血压， 维持在＜ 130/80 mmHg；控制和积极治疗基础疾病和合并症（冠心病、糖尿病、房颤等），肥胖者应降低体重。β 受体阻滞剂可能有效，但需要进一步证实。能够改善收缩性心衰预后的药物却不能对舒张性心衰产生同样有益的作用，这提示两者的病生理机制存在显著的差异。迄今尚未发现和证实导致舒张性心衰的关键病理生理机制，因而在治疗理念和治疗方法上未见突破，也未跳出收缩性心衰处理的基本模式。

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