评估PAH 超声测量循因而异

唐红教授	机构： 四川大学华西医院心脏内科 介绍： 唐红，教授。曾任华西医科大学附一院超声科副主任，现任心血管研究室副主任。学术任职：中国超声医学工程学会理事超声心动图委员会委员；四川省医学会超声专委会委员；四川省超声医学工程学会第届理事会常务理事第届理事会会长；成都超声医学工程学会副理事长；成都医学会超声专委会副主任委员；四川省声学会第届理事会常务理事。

▲ 四川大学华西医院心内科 唐红 孔令秋

肺动脉高压（PAH）可累及各个年龄段人群，以青年患者居多。PAH 临床症状缺乏特异性，且病因涉及多个学科，如心血管病、呼吸系统疾病、风湿免疫性疾病、血栓栓塞性疾病等。因此，对于疑似PAH 者，临床医生需仔细进行病史询问和体格检查，以尽量避免漏诊误诊。

临床分类 肺高压分五类 PAH 较常见

PAH 是指由各种原因引起的肺血管床结构和（或）功能的改变，导致以肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。其最终可导致右心室扩张，引发心衰，甚至死亡。

肺高压（PH）是一个宽泛的概念，随着对其病理生理机制认识的深入，临床分类经历了一系列变迁。欧洲心脏病学会在最新指南中采用了2008 年美国DanaPoint 举办的第四届PAH 国际论坛提出的分类，将PH分为五大类：PAH；左心疾病所致的PH；肺部疾病和（或）低氧所致的PH；慢性血栓栓塞性PH；原因不明和（或）多种机制所致的PH。总共可以由超过30 种疾病引起。

助力协诊 超声心动图是不可或缺“利器”

临床上PAH 主要指肺动脉压力升高而肺静脉压力正常【肺毛细血管楔压（PCWP）＜ 15 mmHg（1 mm Hg="0".133 kPa）】，诊断标准为静息状态下经右心导管测量的平均肺动脉压≥ 25 mmHg。超声心动图不仅可定量测定肺动脉压力、评估PAH 严重程度，还能为PAH 提供病因学诊断依据。

PAH 超声特征

PAH 时，M 型超声表现为肺动脉瓣“a”波低平或消失，肺动脉瓣收缩中期关闭或出现切迹；肺动脉瓣开放曲线呈W 型或V型（图1）。左心室短轴M 型超声显示，右心室增大、右室壁增厚、室间隔运动异常。二维超声表现为右心增大、右心室前壁增厚（＞5 mm），右心室流出道及下腔静脉增宽；肺动脉主干及分支内径扩张；舒张期室间隔凸向左心室侧，收缩期室间隔扁平、右心室变为“马蹄形”（图 2）。

正常肺动脉血流频谱呈圆钝的三角形，血流频谱的上升支和下降支基本对称。但PAH 患者肺动脉血流频谱常显示收缩早期突然加速，加速支陡峭，峰值流速前移至收缩早期，此后突然减速致使频谱形状呈“匕首样”。 同时，PAH 患者多伴有不同程度的三尖瓣反流（图3）。

评估肺动脉压力

研究显示，多普勒超声估测的肺动脉压力水平与右心导管具有较好的相关性。

三尖瓣反流计算法 对合并三尖瓣反流的患者，在右心室流入道、大动脉短轴或心尖四腔心切面，采用连续多普勒测量三尖瓣最大反流速度，继而依据简化伯努利方程计算跨瓣压差（△ PTR）=4 V max2。在无右心室流出道梗阻或肺动脉瓣狭窄的患者，收缩期右心室内压力（SRVP）与肺动脉收缩压（SPAP）近似相等。SRVP可通过三尖瓣峰值反流压差与右心房内压力（RAP，可通过下腔静脉内径及其随呼吸塌陷率进行评估）间接获得，故SPAP 也可以通过三尖瓣峰值反流压差进行评估（图4），即SPAP=4 V max2+ RAP。下腔静脉内径＜ 15 mm、塌陷率＞ 50% 时，RAP 约为5 mm Hg；下腔静脉内径＜ 25 mm、塌陷率＞ 50% 时，RAP 约为10 mm Hg；下腔静脉内径＞ 25 mm、塌陷率＜ 50% 时，RAP 约为15 mm Hg。

室水平分流计算法 室间隔缺损时，左向右分流的峰值速度可通过伯努利方程换算成左右心室之间的压差（△ PVSD="SLVP-SRVP"）。在无左、右心室流出道梗阻时，收缩期左、右心室内压力与主动脉、肺动脉内压力大致相等，故肺动脉收缩压可通过肱动脉收缩压（SBP）与室间隔缺损分流压差（△ PVSD）获得（图5）：SPAP=SBP- △ PVSD。

大动脉水平分流计算法 动脉导管未闭患者的肺动脉收缩压评估方法与室间隔缺损相似，系通过肱动脉收缩压与动脉导管最大分流压差获得。肺动脉舒张压（DPAP）评估方法系通过肱动脉舒张压（DBP）与动脉导管舒张末分流压差（△ Ped）获得（图6），即SPAP= SBP- △ PPDA，DPAP=DBP- △ Ped。

肺动脉瓣反流计算法 通过肺动脉瓣反流速度可以间接评估肺动脉舒张期压力。DPAP 与右心室舒张期压力（DRVP）阶差为4 VPR2，无三尖瓣狭窄时DRVP 与右心房压力（RAP）相等，故DPAP=RAP+4 VPR2（图7）。

判断PAH 程度

超声心动图评估PAH 严重程度的可靠性有赖超声束与被探查血流束是否平行，若二者之间成角较大，则有可能低估肺动脉压力。PAH 严重程度的超声心动图分级见表1。当遇到右心室收缩功能受损明显的患者表现为三尖瓣反流速度低时，临床医生需提高警惕，此时尚不能完全排除PAH 可能。

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