AHA/ACC指南错了吗？STEMI 患者PCI时手动切除血栓会导致卒中风险增高！

Joerg Herrmann 博士

机构： 梅奥医学研究生院 介绍：

《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）6月29日发表了随机对照TOTAL试验的结果，研究人员发现，在 ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者中行经皮冠状动脉介入术（PCI）时进行手动血栓切除与单独行PCI的疗效相似，但前者卒中风险增高。主要是由于手动血栓切除术后缺血性卒中发生率增高，在2天、30天、180天内都是如此。发生过卒中的患者180天内的死亡率为30.8%，与之相比，无卒中事件发生的患者则为3.4%。该研究的作者认为，如进行手动血栓切除术临床研究，必须要对其卒中发生情况进行评价。

专家评述

梅奥医学研究生院Joerg Herrmann 博士

卒中是经皮冠状动脉介入术（PCI）最致命的术后并发症之一，不过其总体发生率非常低(<0.1%–0.4%)，但在SIMI患者中的发生率要高一些（ 0.7%–1.3%）；总之，发生卒中患者的30天内死亡率会升高10倍左右。缺血性卒中的死亡风险又要比出血性卒中约高出3倍，但大约有一半的卒中发作的病因是难以确定的。

TOTAL试验截止到目前的分析发现，PCI时行血栓切除术的术后48小时卒中发生风险增加2倍。事实上，手动吸取血栓是初次行PCI术患者发生卒中的独立风险因子。

该观察性结果也许可以初步解释为什么STEMI患者的卒中风险比较高。术中抽吸血栓时，有可能并非所有血栓成分都被吸进注射器或导管，从而导致围手术期的卒中事件发生。然而，患者出血性卒中的发生率也高出5倍左右，这是上述结果无法解释的。因此，有观点认为该试验的结果具有偶然性，而且近期其他几项有关血栓切除的试验并没有类似的发现。另一方面，Meta分析的观点与该报告的趋势一致，但其认为就死亡率而言STMI患者仍能从血栓切除术中获益。

虽然AHA/ACC指南推荐STEMI患者行PCI时进行血栓切除（IIa级），但近期有关PCI时行血栓切除术的疗效观察研究以及这项关注PCI时行血栓切除术的安全性观察研究都对这种治疗方式提出了质疑。或许AHA/ACC在下一次指南修订时会降低该治疗方式的推荐等级，尽管还需要积累更多证据，但可以肯定的是，PCI时行血栓切除术这种方案的推荐强度肯定不会升级。或许没有必要常规行血栓切除术，但并不是说临床上不能这么做。在没有绝对禁忌症的情况下，手术医生可以根据具体病情选择该治疗方式。

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European Heart Journal

Stroke in the TOTAL Trial: A Randomized Trial of Routine Thrombectomy vs Percutaneous Coronary Intervention Alone in ST Elevation Myocardial Infarction

Eur Heart J 2015 Jun 29;[EPub Ahead of Print], SS Jolly, JA Cairns, S Yusuf, B Meeks, P Gao, RG Hart, S Kedev, G Stankovic, R Moreno, D Horak, S Kassam, MJ Rokoss, RC Leung, M El-Omar, HO Romppanen, A Alazzoni, A Alak, A Fung, D Alexopoulos, JD Schwalm, N Valettas, V Džavík 

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