3e Initiative发布痛风诊治循证建议

根据最新的痛风诊断与治疗多国循证建议，不论是在关节液样本中还是在痛风石抽吸物中，都需要发现单钠尿酸盐(MSU)结晶才能确诊痛风。

西班牙Elda大学医院的Francisca Sivera医生代表“2011 3e(证据、专家、交流)行动”发言指出，如果没有条件识别出MSU结晶，那么可根据临床特点(如足痛风、痛风石或对秋水仙碱迅速应答)或影像学特征性表现作出诊断。这项行动是一次旨在通过针对临床问题提出实践建议而促进风湿病学循证实践的国际协作。

在2011 3e行动中，来自14个国家的474名风湿病学家提出了10项建议，有关MSU识别的建议便是其中之一。按照3e方案，由78名专家组成的小组提出了与痛风诊断与治疗相关的10个关键的临床问题，并通过广泛复习文献而逐个分析这些问题。然后由所有参与者针对每个问题提出建议、加以讨论、进行投票，并根据证据水平对各项建议进行评级。

除了诊断之外，这些建议还关注了合并症筛查、急性痛风治疗、生活方式咨询、降尿酸盐治疗、发作预防、合并症对药物选择的影响、患者监测、痛风石治疗，以及无症状性高尿酸血症的治疗等问题(Ann. Rheum. Dis. 2013 July 18 [doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203325])。

具体而言，参与者对各项建议达成了高度一致的意见，在1~10分量表中达到了平均8.1~9.2分的一致度。3e行动的参与者提出了以下建议：

·对痛风和(或)高尿酸血症患者评估肾功能和心血管危险因素。

·采用小剂量秋水仙碱、非甾体抗炎药和(或)糖皮质激素治疗急性痛风，具体取决于合并症和不良反应风险。

·向患者提供有关健康生活方式选择的建议。

·采用别嘌呤醇作为一线降尿酸盐治疗，并考虑在必要时改用促尿酸排泄药。

·在介绍降尿酸盐治疗时应教育患者，使其了解发作的风险和处理，以及预防方法。

·对于有轻至中度肾损害的患者，应当在严密监测下使用别嘌呤醇，从小剂量开始缓慢滴定至目标剂量。

·设定治疗目标为血清尿酸盐低于0.36 mmol/L(6 mg/dl)，最终无痛风发作，痛风石消失。

·通过使血清尿酸水平持续下降而实现痛风石的内科治疗，宜降至0.30 mmol/L(5 mg/dl)以下，仅对符合特定条件的患者(例如涉及神经压迫、机械冲击或感染的患者)采取手术治疗。

·对无症状性高尿酸血症避免采取药物治疗。

根据牛津循证医学中心证据水平，这些建议的证据水平被评为1a~5，分级介于B~D。

在西方国家，多达2%的男性受到痛风的困扰。该病与残疾和生活质量差有关。尽管已有多部相关的指南和建议，但该病的治疗往往不理想。

“痛风是一种可治愈的疾病，但是有证据显示，很多患者遭遇了错误的诊断和治疗。即使是在风湿病科，也仅有大约1/4的患者是依据MSU结晶的发现而被诊断为痛风的。英国一项研究显示，在被诊断为痛风的患者中，仅有1/3在接受降尿酸盐治疗。”

研究显示，贯彻指南确实能提高治疗质量。她指出，教育范围延展会影响指南的实施，传播和教育——痛风和循证医学——都是3e行动的有机组成部分，因此这些多国建议可能会对治疗标准产生积极影响。

2012年发表的前一版3e建议是代表美国风湿病学会(ACR)制定的，重点是急性痛风发作的治疗和预防，以及降尿酸盐治疗的合理使用。“有些建议是相似的，例如血清尿酸水平治疗达标和别嘌呤醇治疗的‘小量起始，缓慢增加’方式。这显示出大家对于痛风治疗最佳标准的普遍共识。”

加州大学洛杉矶分校的John FitzGerald博士在接受采访时表示，3e建议与ACR指南的确存在重叠之处，而这些重叠正是一般共识所在。FitzGerald博士是ACR指南编撰者的领导之一。


John FitzGerald博士

二者的制定过程均采用了Delphi共识方法和系统综述，但在其他方面存在差异。“ACR采用了RAND/UCLA方法，这使得其指南中提出的是最有效的治疗建议。该方法排除了治疗费用(原因是缺乏头对头的治疗效费比研究)，因此ACR指南将效费比问题留给医生判断。例如，别嘌呤醇和febuxostat的疗效相似，，但费用相差很多。”

ACR试图解决痛风治疗的4方面问题：急性痛风发作的治疗，对降尿酸盐治疗的管理，慢性tophaceous痛风的治疗，以及急性痛风发作的预防。尽管3e关注的是10个临床相关问题，但它还有其他方面的价值，例如针对诊断和无症状性高尿酸血症提出了建议，而这是ACR指南没有涉及的。3e建议还关注了苯溴马隆这种尚未在美国上市的促尿酸排泄药的使用。

3e痛风计划由AbbVie资助。Sivera博士报告称因准备教学讲稿而接受了Menarini的规费，其他作者报告称接受了多家公司(包括AbbVie)提供的演讲/咨询费和(或)研究补助。FitzGerald博士报告称接受了ACR的酬金和拨款。

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