荟萃实践成果 共享学术前沿

 

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编者按：7 月 25-28 日，在这绿柳舞枝、荷花满堂的仲夏时节，由中国心律学会主办的“第十六届中国心律学大会”在京召开，大会展示了国内外心律学领域的基础与临床进展，实用性与前沿性兼备。大会还设立青年医师沙龙，让更多年轻学者展现才华。大会主席、北京大学人民医院郭继鸿教授介绍，2012 年由中国心律学会与中国心电学会共同启动的中国正常成人心电数据库项目，历经一年已完成全国心电图数据采集、入库和整理工作。在此基础上，今年再次启动了中国人动态心电图数据库项目，预计 2014 年5 月完成。研究结果将提出中国正常成人心电图诊断标准的参考值，从而结束中国没有自己心电数据库的历史！

中心发言

北京大学人民医院心脏中心郭继鸿教授

细数心脏起搏治疗五大进展

郭教授介绍了近年来起搏治疗领域取得的5大最新进展。

皮下埋藏式心脏复律除颤器 皮下埋藏式心脏复律除颤器（ICD）仅在皮下埋置，不接触心脏和血管，在没有血管内导线的情况下提供除颤功能。它主要适用于年轻、一级预防、室颤发作次数较少、心电学基质异常、无室速及静脉 ICD 反复感染者。

无电极导线心脏起搏器  该类起搏器不需要电极导线，可直接置入右室，进行 VVI 起搏。主要优点包括创伤小、操作简单、缩短手术曝光时间、缩短住院时间、减少相关并发症（感染、血管并发症、起搏器囊袋血肿、破溃、疼痛等）。

迷走神经刺激器 可通过增加迷走神经兴奋性、减弱交感神经活性来降低心衰和心肌梗死死亡率。临床可能适应证包括窄 QRS 波心衰、心脏再同步化治疗无反应、舒张性心衰和伴发房颤。一项研究纳入32 例窦性心律、药物治疗无效的重度心衰患者，采用迷走神经刺激器治疗 6 个月，患者心率下降，左室射血分数（LVEF）明显提高，心功能显著改善；1 年后，仍有进一步疗效显现。

不应期起搏 不应期起搏是指在心肌有效不应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋性、收缩性，从而治疗心衰。2004 年发表的一项多中心研究纳入 NYHA Ⅱ ~ Ⅳ级、LVEF ≤ 35%、QRS 波时限 <140ms 的难治性心衰患者。随访 8周，不应期起搏治疗患者心脏缩小；心功能明显改善，LVEF 由22%±7% 提高到 28%±8%。

腔内心电图监测 ST 段 监测 ST 段有助于检出心肌缺血（有或无症状），发现心律失常病因，评价胸痛原因，观察抗心肌缺血疗效及改善预后。过去常依赖 Holter 监测 ST 段，但其易受患者体位、电磁等多种因素干扰。腔内心电图监测ST 段具有稳定性强、抗干扰性强、敏感性高、可靠性强、检出时间早等优势。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科马长生教授

房颤治疗迈入“新时代”

马教授指出，房颤治疗已进入新型口服抗凝剂或导管消融的时代，未来 10 年房颤治疗格局必然发生彻底改变。

新型抗凝剂 新型口服抗凝剂的出现为房颤治疗带来了新的希望。RELY 研究显示，达比加群酯 150 mg 较华法林降低栓塞风险。亚洲人群数据再分析发现，达比加群酯显著减少出血性卒中发生率；亚洲人应用达比加群酯安全、有效。ARISTOTLE 研究显示，与华法林相比，阿哌沙班使血栓栓塞风险下降 21%，出血减少31%；值得注意的是，估算肾小球滤过率≤ 50 ml/min 患者出血事件减少最明显。美国食品药品监督管理局 2010-2011 年上市后分析数据显示，达比加群酯的安全性优于华法林。

导管消融 研究显示，导管消融较抗心律失常药物治疗可使房颤复发减少 65%。2012 年欧洲心血管病学学会（ESC）房颤管理指南推荐导管消融用于：药物无效的阵发性房颤（Ⅰ，A）；有症状的持续性房颤（Ⅱa，A）；阵发性房颤，心率控制无效时在抗心律失常药物治疗之前直接行导管消融（Ⅱa，A）。研究发现，与未消融者相比，消融显著降低卒中和死亡率。

左心耳堵闭术 器械干预在房颤治疗中也有一定作用。PROTECT AF 研究显示，左心耳堵闭术与华法林的疗效相当。2012 年 ESC 指南推荐：高卒中风险、抗凝禁忌的房颤患者行经皮左心耳封堵（Ⅱ b，B）；接受开胸手术的房颤患者应同时左心耳切除（Ⅱ b，C）。

伦敦帝国理工学院 Richard Sutton 教授

远程监测：心律置入装置管理所需

Sutton 教授报告，在 20 世纪 70 年代，美国已开始通过电话远程监测收集心律置入装置的工作参数。相关技术的不断完善与发展使数据传输等问题基本解决，心律置入装置逐年增多导致远程监测的临床需求日益凸显。2011 年，百多力使用无线通讯实现遥测技术在持续监控心律置入装置工作状态同时实时监测疾病进展。

现阶段，远程监测虽广泛应用，但远未普及。Sutton 教授指出，缺乏医保报销、担心庞大患者数据增加医护人员工作量等均是限制远程监测推广的重要原因。在中国，接受起搏器、ICD 治疗患者中仅 1.7%和 14.2% 接受无线远程监测，经济考虑成为制约远程监测普及的关键桎梏。然而事实上，远程监测还可大幅减少患者到医院随访交通费用等额外支出。

美敦力公司 Sprint Fidelis 除颤导线事件表明，CareLink 远程监测系统配合导线报警可有效评估除颤导线故障。大量临床研究证实远程监测益处，但监测结果有效性仍存争议，虽已成功实现大量数据的准时传输，但数据的处理仍是难点。

此外，根据欧洲心律学会最新调查，43% 调查对象期望到 2015 年可实现大部分起搏器和全部 ICD 的远程监测随访，只有 7% 调查对象认为无需远程监测。由此，远程监测必将成为实现心律置入装置获益最大化的保护神。

心率置入装置感染论坛

北京大学人民医院心脏中心李学斌教授

心脏置入装置感染：预防为先

李教授介绍了即将出台的“心脏置入装置感染与处理专家共识2013”的主要内容。他指出在心血管置入电子装置（CIED）置入前后及期间，预防性抗菌治疗能减少感染，故应以预防为先。

CIED 感染根据感染发生时间可分为早期（<1 个月）、中期（1~12 个月）、延迟（12~24个月）和远期（>24 个月）感染。根据感染程度可分为囊袋浅表皮肤感染、囊袋感染、菌血症、感染性心内膜炎（电极导线、心腔内及心脏瓣膜赘生物）。

对于大多数 CIED 感染的患者，不建议行保守治疗，以避免导致新的并发症。某些特殊病例可采取抗生素治疗而不移除感染系统，但比较少见。

电极导线拔除术已成为电极处理的重要方法。电极导线拔除的Ⅰ类适应证：（1）CIED感染、电极相关感染性心内膜炎患者；（2）囊袋感染患者应完全拔除CIED 和电极；（3）瓣膜性感染性心内膜炎患者，即使无电极或 CIED 感染证据，仍需完全拔除 CIED 和电极；（4）革兰阳性菌菌血症患者，CIED 和电极完全拔除。

室性心律失常论坛——室速导管消融

意大利米兰 San Raffaele 医院 Paolo Della Bella 教授

结构性心脏病室速消融安全、可行

Bella 教授指出，结构性心脏病所致室速行导管消融安全、可行，其可通过一系列基质改良来显著降低心律失常发生率。

Bella 教授提出，患者入院时应根据循环状态、室速的血液动力学、心律失常表现形式（电风暴或持续性室速）、共病等进行临床风险评估。抗心律失常药物无法控制、心输出量低、血液动力学不稳定的持续性、反复性室速患者属于高危，该类患者应直接进入重症监护室，给予机械通气和（或）血液动力学支持。血液动力学稳定、可自行终止或由 ICD 转复的反复性室速者属于低危，该类患者应进入心律失常中心接受特定治疗，经过适当临床评估后行择期导管消融。

广东省人民医院心内科吴书林教授

导管消融可减少 ICD 后室速反复发作

吴教授指出，导管消融主要适用于 ICD 术后反复发作的室速或电风暴，及 ICD 术前或术后预防性治疗。其可延迟 ICD放电时间，减少电风暴、室速 /室颤负荷、ICD 放电，降低电风暴发作患者心脏性猝死风险。

SMART-VT 研究显示，消融组较对照组 ICD 术后室速、室颤事件明显减少，适当 ICD放电现象、电风暴发作也有减少。VTACH 研究显示，消融组术后室速或室颤复发间隔时间长于对照组，两组无室速或室颤事件发生率分别为 47% 与 29%，两组死亡率和生活质量无差异。