筹划风湿免疫病“全局攻略”

 

近年来，风湿病领域的学者、医生在积极探索自身免疫性疾病相关机制与针对性临床干预的同时，为实现患者长期生存与生活质量获益的更高目标，他们对由其所引发的全身各系统损害认知度与防治意识日益增强。7 月 18-20 日，中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）和国家风湿病数据中心举办第三次国家风湿病信息论坛。论坛主席、中国医师协会风湿免疫科医师分会副会长曾小峰教授指出，本次会议继承了过去两届的传统，依然以交叉学科为主。通过交叉学科的交流，开阔了所有参会者对疾病的认识程度，有助于医生们找到今后基础和临床研究的方向。

曾小峰教授介绍，国家风湿病诊疗数据中心（CRDC）是 CSTAR的延伸，是由北京协和医院牵头成立的国家级数据库。现在数据库已经成立 4 年多，业务更加成熟。数据库的维护需要做大量工作，尤其数据库的挖掘更需要流行病学、统计学专业团队的帮助，将来会从这些数据中发现更多值得研究的课题。为进一步加强疾病分类管理、风湿病诊疗质量的评估工作以及提高我国风湿病诊疗水平，CRDC 在CSTAR 数据的基础上扩大病种，节省大量医疗资源，将现行技术扩展到类风湿关节炎、血管炎等疾病，有助于人们更全面地了解中国风湿性疾病的现状，有效弥补中国风湿病流行病学数据短板，构建起中国风湿病全局防治网络。

注重防治大血管并发症

1999 年 1 月至 2009 年 10月，北京协和医院的住院患者数据分析证实，以多系统、多器官受累及炎症表现为主要特征的风湿病伴不同程度冠脉病变，包括冠脉狭窄、闭塞、瘤样扩张和急性血栓形成，常见多支病变；临床好发心肌梗死。北京协和医院心内科张抒扬教授指出，传统与疾病特异危险因素相互作用、互为因果，冠脉动脉粥样硬化病变早发、病情重、病死率高为风湿病合并冠脉病变的最主要特征。目前认为，过度的炎症反应在其发病、进展过程中扮演重要角色，但尚未阐明确切的发病机制，导致预防和治疗策略的优化仍在探索中。

谈及如何早期诊断与预防风湿病合并冠脉病变，张抒扬教授建议从多方面入手：提高内科医生的认知度；充分控制传统心血管危险因素；有效、迅速控制原发病及相关并发症，如合理应用糖皮质激素等；避免女性患者出现早期卵巢功能衰竭；早期筛查、诊断血管病变；明确心血管病早发预测指标；积极予已确证防治冠脉病变有效的药物，如阿司匹林、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统拮抗剂、他汀，切实收益还有待研究验证。

疼痛亦为重要治疗目标

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，超过 3 个月以上即为慢性疼痛。风湿病疼痛分为炎症性和非炎症性，其中非炎症性慢性疼痛常见于骨关节炎、纤维肌痛、下腰背痛、类风湿关节炎以及骨质疏松症。大多数风湿科医生并未把疼痛作为常规临床治疗对象，但治疗疼痛确应是风湿科与疼痛科面临的共同问题。北京协和医院冷晓梅教授指出，一直以来，疼痛并未得到合理的管理，亟需重视此领域相关研究。

Goldenberg 等认为风湿病（如关节炎）疼痛主要由于外周组织损伤或炎症所致，同时炎症部位的神经化学物质刺激活化第一级感觉神经元，通过一系列神经递质的作用，导致外周和中枢神经元致敏，使痛觉扩大并持久。因此，风湿病相关慢性全身疼痛是外周疼痛与中枢性疼痛的总和。

治疗应秉承以下原则：从外周和中枢两方面入手；应注重个体化，不应仅单纯依靠药物干预风湿病疼痛；考虑疲劳、情绪、睡眠和整体生活质量；根据基础疾病、疼痛特征以及患者的社会心理因素制定可行的治疗方案。

规范骨质疏松筛查与干预

四川大学华西医院风湿免疫科刘毅教授以系统性红斑狼疮（SLE）为例提醒临床医生，中国 SLE 患者中 22%存在骨质疏松，除糖皮质激素治疗相关风险广为人知外，疾病本身同样可通过炎症所致破骨细胞激活、成骨细胞抑制、骨血管缺血等机制导致患者出现骨质流失，使患者高发骨质疏松、骨折（单次甚至多次），腰椎、股骨头最易受累，严重影响患者生活质量与生存率。

相关研究证实，SLE 早期即可导致骨吸收增加的代谢改变，随疾病活动使患者维生素 D 水平进行性降低，且闭经、肾功能损害以及接受糖皮质激素、非激素免疫抑制剂治疗等患者的骨质疏松危险明显升高。因此，欧洲抗风湿病联盟建议所有 SLE 患者检测骨密度，并评估钙和维生素 D 摄入量。

刘毅教授将 SLE 患者的共识性骨健康管理策略归纳为三点：一是积极治疗原发病与改善生活方式；二是通过饮食、补充剂摄入足量钙、维生素D；三是合理免疫抑制剂治疗降低炎症反应，同时下调糖皮质激素剂量和疗程。

重视感染性疾病的免疫损伤

目前认为，免疫功能低下易引起感染，机体抗感染免疫同时所诱导的免疫损伤有可能促进感染进展，引起临床感染过程中易被忽视的免疫现象。感染导致机体免疫损伤的可能机制包括细胞因子介导、抗体依赖性“增强”作用、免疫复合物所致损伤、诱发自身免疫、继发机体免疫抑制状态。

北京大学人民医院血液病研究所 2007 年至今关于迟发型出血性膀胱炎的研究显示，巨细胞病毒感染是骨髓移植后继发该病的独立危险因素，充分抗病毒治疗仅使部分患者缓解，无效者同时予糖皮质激素收效显著；外周血管CD19+/CD25+ 细 胞 比 例或可预测骨髓移植后迟发型出血性膀胱炎患者对糖皮质激素反应。该所还曾遇到数例肺炎抗感染治疗无效后经皮质激素后好转的患者。

Faezeh 等报道，慢性播散性念珠菌病抗真菌治疗无效者加用糖皮质激素可改善病情。以上循证与实践数据使北京大学人民医院血液病研究黄晓军教授肯定，免疫损伤在感染发生、发展中十分常见并发挥重要作用，亟需阐明确切机制，临床医生必须重视免疫现象，并及时采取必要措施。

葡萄膜炎多警示自身免疫疾病

多种全身性疾病均可呈现眼部症状，如高血压病、糖尿病，自身免疫性疾病亦不例外，但由于继发眼部体征缺乏特异性，多被漏诊或误诊。北京协和医院眼科张美芬教授指出，眼内炎症常见病因分为感染性、非感染性和伪装综合征。自身免疫性疾病为非感染性病因重要组成，以葡萄膜炎最为多见，广义概念囊括葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体炎症。

HLA-B27 相关性前葡萄膜炎：可由强直性脊柱炎、Reiter 综合征、炎症性肠病和银屑病性关节炎诱发，患者临床症状、体征较重，易复发，治疗需兼顾原发病与局部干预。

全葡萄膜炎：国内数据显示，白塞氏病眼部受累比例高达 34.8%，白塞氏病相关性全葡萄膜炎占我国葡萄膜炎 17.9%。患者多为双眼受累，炎症反复发作，易出现并发症，女性病情重。眼部特征性表现有非肉芽肿型全葡萄膜炎、点状角膜炎、环状角膜实质浑浊、角膜溃疡、表层 /坏死性巩膜炎。

儿童葡萄膜炎：好发幼年特发性关节炎，尤为女童，发病隐匿、病程迁延、并发症多，积极抗炎为核心治疗策略，临床医生须重视围手术期抗炎干预。

巩膜炎：多见于复发性多发性软骨炎、Wegener肉芽肿、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者。