化疗或可降低EGFR 突变检出率

EGFR 突变是非小细胞肺癌（NSCLC）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗疗效的预测因子。但对选择化疗后二线或三线TKI 治疗的患者，化疗是否影响EGFR 突变状态目前尚不明确。

由此我国研究者提出一线化疗或会对EGFR 突变的检测产生影响，所开展的研究发表在临床肿瘤学权威杂志《Journal of Clinical Oncology》上。本报特约研究者王洁教授与肺癌诊治领域专家程颖教授对该论文进行解读和述评，以飨读者。



研究

北京大学肿瘤医院王洁教授等报告的研究表明，化疗可降低NSCLC 患者的组织和外周血EGFR 突变检出率， 这种检出率的降低与化疗对肿瘤细胞的克隆筛选有关，而这种克隆筛选与肿瘤组织瘤内分子异质性相关。（J Clin Oncol.2012 年7 月23 日在线版）

该研究来自三组队列：（1）264 例晚期NSCLC 患者一线化疗前后外周血样本；（2）63例Ⅱ b~ Ⅲ b 期患者接受新辅助化疗前后的活检小标本及配对手术大标本；（3）79 例晚期NSCLC 患者接受姑息性手术的组织标本。应用DHPLC 和ARMS 法检测EGFR 突变状态并分析化疗对其潜在的影响。

结果显示，第一队列一线化疗前后（2周期化疗）外周血EGFR 突变率发生改变，由疗前的34.5%（91/264 例）降至疗后的23.1%（61/264 例）（P<0.001）， 并且这种改变与化疗疗效具有相关性；部分缓解（PR） 组与疾病进展（PD）组相比，前者EGFR 突变降低程度远远高于后者，即PR 组由35.4% 降至15.9%，而PD 组则由26.3% 降至24.6%（P=0.037）。在第二队列新辅助化疗组， 发现EGFR 突变率呈类似改变，新辅助化疗前活检小标本EGFR 突变率为34.9%（22/63 例）而新辅助化疗后手术大标本突变率降至19.0%（12/63 例，P=0.013）。

为了探讨化疗对突变改变的影响的潜在机制，研究者分析了第三队列中组织标本EGFR 突变的异质性，采用显微切割技术将每例标本分成28～ 32 个微瘤灶分别进行突变检测，结果发现38.0%（30/79 例）标本显示瘤内EGFR 突变异质性。此异质性可能是化疗相关EGFR 突变改变的分子基础。

研究者解读：



EGFR 突变及相关基因的变异状态在疾病治疗过程中呈动态改变抑或恒定不变，目前仍存争议，见仁见智。

近期麻省理工大学Sequist 教授及其同事的研究动态获取37 例靶向治疗前及失败后的重复活检标本进行EGFR 敏感与耐药相关基因的分析，发现EGFR-TKI治疗失败时最常见的耐药基因是T790 突变，且耐药基因随分子靶向治疗与化疗的交替进行而动态变化：T790M、PI3KCA在厄洛替尼（特罗凯）失败时出现，但停止厄洛替尼治疗，给予化疗后这些耐药基因消失，而随着二次靶向治疗的应用又再度出现。另发现5 例初始诊断肺腺癌患者治疗失败后的二次活检病理组织诊断为小细胞肺癌。这一研究表明，治疗过程中EGFR-TKI 耐药相关基因的动态改变是一种常态。但该研究EGFR 敏感性突变在整个治疗过程中并未发生改变。

重要结论 笔者团队的研究分别利用化疗前后外周血（晚期患者）和组织标本（新辅助化疗前后的早期或局部晚期患者）两个独立的队列，探寻化疗对EGFR 突变的影响，并利用第三组队列组织标本分析肿瘤的异质性，试图解释化疗相关EGFR 突变改变的潜在分子机制。结果表明，无论外周血或肿瘤组织标本，化疗均可改变部分患者的EGFR 突变状态，尤其样本量较大的外周血标本。本研究发现约30% 患者化疗后EGFR 突
变状态发生改变，包括20.5% 患者化疗后EGFR 状态由突变转变为野生，9.1% 则呈相反变化（化疗前为野生，化疗后呈突变状态）；约70% 患者化疗前后EGFR突变状态（野生与突变）保持不变。化疗疗效与EGFR 突变的改变相关：在化疗达PR 患者，疗后EGFR 突变检测率的降低相较PD 患者更为显著。

可见，化疗对EGFR 的突变状态有影响，但需要指出的是，化疗不可能导致肿瘤细胞EGFR 突变表型的变化，研究中所说的EGFR 突变状态的改变仅是指EGFR突变的检出效率上发生了变化，原因在于肿瘤的异质性（即不同分子表型的克隆），经过化疗筛选后所检测到的基因型仅代表化疗不敏感的瘤细胞克隆群的基因型。为了证实肿瘤内存在异质性，本研究选取姑息手术的组织大标本，进行微切割，每例标本取28-32 个
瘤灶分别进行EGFR 突变检测， 发现部分患者的瘤灶内存在EGFR 突变和野生型两种肿瘤细胞。在我们中心的后续研究中发现，瘤体内突变灶比例高者EGFR-TKI 疗效优于低者。因此，本研究不仅提示肿瘤内存在异质性，而且这种异质性可以部分的解释化疗或EGFRTKI耐药的原因。从这一角度讲，如果能够获得肿瘤组织的微切割标本的相关信息，可能更好的指导个体化的治疗。

研究意义 （1）表明治疗前一锤定音式的检测是不够的，治疗过程中动态、实时、多点检测能更精准地指导个体化治疗；（2）疾病治疗过程中EGFR及相关基因变异的动态变化可能是临床实践中靶向治疗与化疗交替应用的分子基础。对EGFR 突变者，若一线选择分子靶向治疗，至疾病进展时，不仅可能出现耐药基因的改变，EGFR突变的细胞克隆亦可能因被抑制而降至最低点；此时给予化疗， 低频EGFR 突变克隆有可能得以扩增，使再次EGFR-TKI 治疗获益成为可能。

局限性与展望 本研究仅仅是一回顾性分子标志的分析，同一患者缺乏外周血与组织标本的配对研究。未来应从体内外试验探寻化疗相关EGFR 及相关基因变异的动态改变，并通过前瞻性研究验证。同时不仅仅从肿瘤异质性，亦应从肿瘤和宿主微环境及表观遗传等层面探寻肿瘤治疗相关分子变异的深层机制。

专家述评：



EGFR 突变状态是预测晚期非小细胞肺癌 EGFR-TKI 治疗疗效的主要因素，晚期NSCLC 一线应用EGFR-TKI治疗须行EGFR 基因突变检测。

今年ASCO 公布的关于晚期NSCLC的TAILOR 研究结果提示，EGFR-TKI对于EGFR 野生型的患者与化疗相比亦没有获益，二线治疗研究也得到了类似的结果，提示无论几线进行EGFR-TKI治疗均需进行EGFR 突变检测，TKI 的疗效与EGFR 突变状态密切相关。在已开展的几项NSCLC 一线治疗大型临床研究如OPTIMAL、IPASS、EURTAC等研究中，一线应用EGFR-TKI 延长患者的PFS，但与化疗相比OS 并无显著差异。虽然这几项研究并未设计为交叉性的应用靶向及化疗，但后续治疗中多数患者均序贯应用了化疗或靶向药物，这似乎提示只要患者有EGFR 突变，无论何时应用EGFR-TKI，生存时间均没有显著差异。那么EGFR 突变状态是否会随着治疗发生变化、EGFR 突变患者究竟是早用还是晚用EGFR-TKI 可取得更好的疗效以及EGFR 突变的异质性成为了目前肺癌研究的热点。

王洁教授团队的研究以独特的研究视角，提出并解答了以下几个问题：

★化疗是否会影响EGFR 突变状态。

理论上EGFR 突变系体细胞异常，不应随着治疗而发生变化，但近期多项研究均提示无论化疗或EGFR-TKI 治疗均有可能使EGFR 状态发生改变。本研究的结果显示化疗可降低非小细胞肺癌患者组织和外周血EGFR 突变检出率，并且EGFR 突变率的下降与患者的近期疗效明显相关。这项研究结果提示在二线及三线治疗前要根据即时的而不是初始诊断时的标本进行检测，否则可能引起错误的推断及治疗选择。另外对于EGFR 突变型肺癌EGFRTKI与化疗应用顺序问题，该研究提示化疗后突变比率下降，后续的TKI治疗将受到影响，故一线应用TKI 将使患者更大程度的获益，当然尚需要前瞻性随机对照临床试验进行验证。

★外周血EGFR 突变检测能否替代组织标本。

既然治疗对EGFR 突变状态有影响，所以需适时、动态监控EGFR突变状态的变化，而组织标本的取得往往较难，故临床上需要快速、简便的检测方法。王洁教授曾分析了800 余例血标本与配对组织标本的EGFR 检测，进一步验证了外周血与组织标本的EGFR 检测吻合率大于70%。而DHPLC 方法与ARMS法比较研究结果类似，故外周血EGFR突变检测将更高效便捷和适时动态。

★有关EGFR 突变异质性的问题。

EGFR 突变异质性是否存在、发生机制及临床意义一直存在争议。王洁教授采用显微切割技术，发现约38% 的肿瘤同时包含EGFR 突变和野生型，即存在瘤内EGFR 突变异质性，EGFR 突变转变可能与肿瘤内EGFR 突变的异质性及突变和野生型细胞对化疗的敏感性不同相关。EGFR 突变异质性问题包括同一肿瘤组织EGFR 突变的异质性，也包括原发灶与复发转移灶EGFR 突变的差异。通过对肿瘤组织EGFR 突变异质性的研究，未来的研究方可能会对EGFR 突变进行定量检测，通过界定出量化的指标，检测患者EGFR 突变的数量来决定靶向和化疗真正受益人群，将更有助于制定个性化治疗方案。

EGFR-TKI 治疗肺癌是目前研究最广泛、临床疗效最确切的治疗方式，虽然近年来ALK 基因及其他驱动基因的研究初露端倪，为肺癌治疗带来新希望，但其突变比例限制了其研究及应用空间。围绕EGFR 突变及EGFR-TKI 相关研究，将仍为肺癌研究领域的亮点和热点。