“Hp 检测和治疗策略”是否适合中国？

上海交通大学医学院附属仁济医院 刘文忠

中国疾病预防控制中心传染疾病预防控制所 张建中

北京航天中心医院 杨桂彬

正方：合适

我国以消化不良为主诉的患者占普通内科门诊的11%，占消化专科门诊的52.9%，发生率高于西方国家。

内镜检查确诊的Hp 阳性消化不良者有以下几种常见临床病因：（1）慢性胃炎，包括萎缩性和非萎缩性胃炎；（2）十二指肠溃疡；（3）十二指肠炎；（4）胃溃疡；（5）反流性食管炎；（6）胃癌和食管癌。前5 种属于Hp 根除指征，患者实行根除后可获益。因此，Hp 处理共识和消化不良处理共识均推荐，对未经调查或新发消化不良实行“Hp 检测和治疗策略”。

指南推荐

多项指南均对该策略有相关推荐。2005 年，美国消化病学会推荐，对55 岁以下没有预警症状的消化不良患者首选Hp检测，检测阳性者立刻实施根除治疗。同年又颁布消化不良管理指南，推荐55 岁以下无预警症状的人群，如果预测Hp发生率≥ 10%， 则应进行Hp检测和治疗；发生率<10% 者应先行质子泵抑制剂治疗，若无效则实施Hp 检测和治疗策略。今年刚刚在《Gut》杂志上发表的Maastricht Ⅳ推荐，对未经检测的消化不良患者实施Hp 检测和治疗策略是合适的。

现实需求

“Hp 检测和治疗策略”最大的益处是不需要做胃镜检查，既可以避免内镜检查的不适、减少医院工作量，也可以降低患者的医疗费用。

任何指南和共识在中国都要结合国情。回顾中国的Hp 诊断和治疗，有4 个方面的误区需要纠正：（1）不诊断就治疗。目前Hp 感染率很高，如果不诊断就一律进行治疗，就会人为地出现40% 的假阴性、假阳性。（2） 诊断了不治疗。Marshall教授报告中指出，如果检测不是为了治疗，那就别检测。（3）诊断后进行治疗是完全符合卫生经济原则的。在中国绝大多数地区，Hp 感染率都超过20%，符合检测- 治疗标准。（4）胃动力学组的共识不如Hp 共识权威，且2007 版共识已然有些过时，现在已有所更新。

南昌大学第一附属医院 谢勇
北京大学第一医院 王蔚虹
江苏省人民医院 张国新

反方：不宜

中西差异大

西方国家对“Hp 检测和治疗策略”有如下评价：（1）与即时进行内镜检查或X 线钡餐检查并根据检查结果治疗相比，检测和根除Hp 的治疗策略可获得相同的症状缓解率，减少消化不良患者的诊断检查，降低医疗费用。（2）应用“检测和治疗策略”处理未经调查的消化不良患者，最可能受益的人群是“溃疡样型”功能性消化不良、十二指肠炎和消化性溃疡。

然而，中西方国情有较大差异。西方应用的前提是内镜技术费用高，且上消化道肿瘤发生率低。我国国情恰恰相反，Hp 感染率高，上消化道肿瘤发病率高，且内镜技术普及、成熟、费用不高。“检测- 治疗”Hp 在价格上无优势。且有研究推荐，所有出现预警症状及45 岁以下没有预警症状者，即使内镜检查应是初始治疗的首选策略。

避免盲目实施

1. 消化不良不一定仅是胃部疾病：未经检测的消化不良患者病因非常多，除了消化道肿瘤，还包括胃肠道以外的疾病如肝、胆、胰腺疾病，胃肠道免疫炎症等问题也都可能以消化不良症状来就诊。对于这些患者如果一开始便进行Hp检测而放弃其他检查，可能会使加重患者经济负担、延长痛苦以及延误病情等问题。

2. 抗生素耐药： 如果经过1 ~ 2 疗程治疗后，患者仍不能达到根除效果， 不仅增加经济负担、延误病情， 也会无形中增加细菌耐药性。

3. 我国Hp 感染率比西方国家高，消化道肿瘤发生率，尤其上胃肠道肿瘤发生率也高于西方。另外， 我国的胃镜检测很普遍，临床易操作，因此尚未进行检测的消化不良患者不适合直接实施Hp 检测和根除。

樊院士点评：

“Hp 检测和治疗策略”究竟在中国是否合适，着重点应当放在国内外的差别上。（1）价值：实施策略的重要意义是什么？如果只是为了医院挣钱、药厂挣钱，那就是无意义。（2）费用：实施策略是否合适？（3）风险：做了以后有没有不良反应？

对于正方来说，应当捍卫这样一个观点：世界的就是民族的，民族的就是世界的。要用中国的数据来捍卫自己。反方则应当强调，中国有13 亿人口，民族背景和经济条件都与外国不一样。

如同马列主义到中国也要结合中国国情一样，如果不能与国情结合，再伟大的观点也不能称之为“主义”。任何的指南和策略都只适合于大部分患者，总有一部分属于适应证之外。这大部分患者应当怎样找，对医生来说是个难题，但这更能体现医生的专业水平与责任感。用指南来治病的一般是低年资医生，而能综合、合理运用多个指南治病的医生才是合格医生。应该根据患者不同情况，有的要马上治疗，有的要查Hp，有的可能直接做胃镜。如果遇到一个骨瘦如柴、消化不良、淋巴结肿大的患者，应当赶快做胃镜。什么样的治疗是最好的？就是在正确的时间、正确的地点用正确的方法治愈能治的病，这也是好医生的标准。