明晰传染病流行趋势 推进计划免疫常态化

▲ 解放军第三 O二医院 张玲霞 王永怡

【流行病学】

传染病疫情仍严峻 病毒感染占主导

当前新病毒不断出现，烈性突发病毒性传染病势头不减，在感染病发病和死因中已位居榜首。乙型、丙型肝炎病毒感染已确定可诱发肝癌，可促使细菌的致病性增强。此外，病毒感染还可能成为促发老年人认知功能衰退，使婴幼儿夭折的原因。因此，对病毒感染病一定要有更充分和深入的认识，积极做好防治工作。

呼吸道传染病

2009年以来，甲型、乙型流感病毒与当地季节性流感病毒混杂，在各大洲的流行始终不断。自2012年9月，突发的新型冠状病毒（新SARS）已致2例患者死亡，截止11月23日，新确诊的SARS病毒感染者上升到6例。2012年12月，美国、加拿大暴发甲型H3N2流感，至今尚未得到遏制。新（突）发的禽流感患者主要在埃及、越南、柬埔寨、印尼、孟加拉国等国家，中国在年初也有1例死亡病例报道。此外，禽鸟类传播的禽流感在全球仍此起彼伏地发生。专家认为，由动物传播的病毒性传染病从21世纪以来一直严重威胁人类生命和健康，未来5年，一场全球性、爆炸性流感或将不可避免。

消化道传染病

2012年11月，日本3000家儿科医院已收容26 250例诺如病毒胃肠炎患儿，死亡患儿主要集中在0~3岁，预计诺如病毒腹泻在2013年还将进一步蔓延扩散。

病毒性肝炎

世界卫生组织（WHO）统计，目前全球有2.4亿慢性乙型病毒性肝炎患者，约1.5亿人患慢性丙型病毒性肝炎。2012年，我国新发甲、乙、丙、戊及未分型病毒性肝炎共1 575 588例，其中乙型病毒性肝炎新发1 257 320例，居我国甲乙类法定传染病的第2位；丙型病毒性肝炎新发219 110例，呈逐年上升趋势，已居我国甲乙类法定传染病的第4位。

热带病

2012年，约25亿人面临登革热病毒威胁，占世界人口的40%以上，在巴西、墨西哥、厄瓜多尔、多米尼加、巴基斯坦、斯里兰卡、吉布提、马来西亚、菲律宾、泰国、柬埔寨以及中国台湾地区均有流行或暴发，中南美洲、东南亚、西太平洋、非洲、东地中海等地的100多个国家为重灾区。2012年，非洲多次复燃黄热病；埃博拉出血热在刚果（金）、赞比亚、乌干达相继发生；乌干达西南部出现了马尔堡出血热，病死率达50%；毛里塔尼亚9至10月间暴发裂谷热；马来西亚、毛里求斯则暴发基孔肯雅热；美国发生由鹿鼠传播的汉坦病毒肺综合征出血热；中国全年共发生流行性出血热13 918例，比前三年（2009-2011年）均明显增加。

2012年，WHO再次向各国呼吁重视17种热带病防治。这17种热带病包括：登革热、狂犬病、致盲性沙眼、布鲁里溃疡、地方性密螺旋体病（雅司病）、麻风病（汉森病）、南美锥虫病、非洲人类锥虫病（昏睡病）、利什曼病、囊虫病、麦地那龙线虫病（几内亚线虫）、包虫病、食源性吸虫感染、淋巴丝虫病、盘尾丝虫病（河盲症）、血吸虫病以及土壤传播的蠕虫病（肠道蠕虫）。这些疾病几乎完全集中在发展中国家的贫穷人群中，已感染10亿以上人。不安全用水、恶劣的住房条件、不良卫生设施和环境是发病和传播的重要原因。其中，儿童是最易受感染的群体，每年造成数百万儿童致病、终身残疾或死亡。

这17种热带病中，中国主要出现12种：登革热、狂犬病、沙眼、雅司病、麻风、利什曼病、囊虫病、包虫病、部分食源性吸虫感染、淋巴丝虫病、血吸虫和土壤传播的蠕虫病。新中国成立以来，政府与医疗卫生部门一直重视对这些疾病的防治。各国防治热带病的经验提示，改进或合理运用现有安全、有效的工具或药物可使这类疾病获得有效预防、治疗甚至根除。加强防疫专业人员的培养，加大宣传力度，在专业人员的指导下联合非专业人士（如学校教师、村长和地方志愿人员），以社区为单位，以点带面，有序开展防治工作。

狂犬病

在2012年9月28日“世界狂犬病日”，美国疾病预防控制中心报告，全球每年有5.5万人死于狂犬病，即平均每10 min就有1人被狂犬病毒吞噬。2012年，95%以上的狂犬病发生在亚洲和非洲大陆，但南美巴拉圭、秘鲁也有致死事件报道。

手足口病

2012年7月4日，柬埔寨向WHO通报未知的62例重症儿童传染病，追查中61例儿童死亡，死亡者均伴有下呼吸道或神经系统并发症，最终均确诊为71型肠道病毒感染引发的手足口病。该病近5年（2008-2012年）在国内连年暴发流行并呈逐年增长趋势。仅2012年，国内新发手足口病的儿童就达2 198 442例，其中已死亡569人，绝大多数是0~3岁的婴幼儿。死亡儿童主要死于71型肠道病毒，少数由柯萨奇病毒A16所致。

病毒性脑炎

2012年2月，孟加拉国报道207例尼帕病毒脑炎，其中死亡157例。尼帕病毒通过与患者的分泌物和排泄物密切接触实现人际传播。食用被感染果蝠尿液或唾液污染的水果或水果产品（如椰枣原汁）是最可能的感染源。

2012年4月4日，WHO接到报告，尼日利亚在19个州内新确诊623例由Mastomys鼠种传播的病毒性拉沙热，已死亡的70例患者中包括疑被患者传染的7名医护人员。2012年1至11月初，美国48个州共发生西尼罗病毒感染5000多例，其中由中枢神经侵入性脑病等并发症者死亡228人。该病从1999年首次入侵纽约以来，已多次大范围暴发，2012年的疫情为近13年来最严重者。

艾滋病

有报道称，全球白种人由艾滋病（AIDS）直接致死的患者在综合死因中居第24位，在黑种人居第19位。目前，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染在澳大利亚和中国均已进入高发状态。2012年，国内新发HIV感染49 852例，AIDS患者死亡数已达12 483例，成为2012年我国甲乙类法定传染病中死亡最多的传染病。

性传播疾病高发敲响警钟

三大性传播疾病发病人数持续走高

艾滋病、梅毒、淋病分别由病毒、密螺旋体、细菌引起，是危及人类生命健康的三大性传播病。在我国，近4年来，除淋病的发病率和病死率基本持平外，艾滋病和梅毒均呈逐年攀升趋势（图1）。按国家规定的甲乙类传染病的发病人数排序，梅毒的年发病数仅次于结核和乙型肝炎，居于第3位；淋病居第6位，艾滋病居第7位。从死亡人数看，艾滋病病死率已上升为我国传染病的首位。



警惕耐药淋球菌增加

2012年，美国和澳大利亚均报道，由于男男性行为的增加，艾滋病、梅毒和淋病的感染率均逐年增长。这三种性病互相依存，特别是淋球菌可直接引发尿道、宫颈和直肠感染，大大增加了梅毒和艾滋病的感染风险。淋病急性感染是引发不孕不育、异位妊娠、自然流产、死胎和早产的主要根源。未经治疗的淋病女性患者所生婴儿，30%~50%会出现严重眼部感染，甚至失明。

WHO称，每年约有1.06亿人通过性行为传播淋病。澳大利亚、法国、日本、挪威、瑞典、英国均报告，淋球菌对头孢类抗生素已产生明显耐药，淋病急性感染将更为难治，也提醒我国应警惕耐药淋球菌的增加。

【防治策略】

寄生虫病：规范用药 持续预防

食源性吸虫感染

国外报道称，2005年来，每年有5600万人感染食源性吸虫病（摄入带有寄生虫幼虫的淡水鱼、甲壳动物、小龙虾、水生蔬菜后被感染），年死亡人数约7000人。2012年6月16日，在“首届消除热带病监测应对体系论坛”上，中国疾病预防控制中心王宇主任介绍，我国寄生虫病多达193种，食源性寄生虫的疫情时有暴发，防控措施绝对不能忽视。

WHO在2012年9月推荐：对华支睾吸虫病和后睾吸虫病治疗采用单次给吡喹酮40 mg/kg或25 mg/kg ，3次/d，连服2~3 d，总剂量达150 ~200 mg/kg；对片形吸虫病推荐单次给三氯苯达唑10 mg/kg；对并殖吸虫病单次给 三氯苯达唑20 mg/kg（可作预防性化疗）或25 mg/kg，3次/d，连服3 d；坚持对流行区所有个案管理病例的居民实施随访治疗，每年重复服药1次。

蠕虫病

临床诊疗中发现，农村、山区2岁以上儿童感染蛔虫、钩虫和蛲虫者所占比例较高；从事农耕、采茶、采矿的成人和育龄女性粪便查出虫卵的阳性率亦较高。具体用药推荐：驱蛔虫用阿苯达唑400 mg/次或甲苯咪唑500 mg/次，均可睡前单剂顿服；感染症状重者可同时加服左旋咪唑，以防蛔虫游走。

驱鞭虫可推荐：甲苯达唑200 mg/次，2次/d，连服3 d；阿苯达唑400 mg/次，1次/d，连服3 d；3~12岁儿童的剂量应减半。驱钩虫可服阿苯达唑，2岁以上顿服400 mg/次，10 d后再服1次；甲苯达唑治疗可比驱鞭虫法多服1 d，即4 d；此药有致畸作用，妊娠女性和哺乳期女性禁用。

血吸虫病

经过10多年积极防治，上世纪60年代末，血吸虫病在我国已基本被消灭。文革时期及后续一段时间，因疏于预防，血吸虫病又在12个流行省份复燃。进入21世纪以来，政府再次把血吸虫病防治工作纳入卫生工作重点。目前，12个血吸虫病流行省份中有5个已重新消除了血吸虫病，另有3个在2012年上半年也达到了预定的疾病控制目标。巩固所取得的成果，减少血吸虫病的危害，实现全面消除我国血吸虫病仍需要继续努力。

梅毒：控制危险因素为关键

疾病各期特征

梅毒是由梅毒螺旋体引起，主要通过性传播的一种慢性传染病，少数可通过接吻、哺乳等密切接触而传染，患有梅毒的妊娠女性可通过胎盘传给下一代。感染人体后，梅毒螺旋体既可通过淋巴结繁殖，引起无痛性淋巴结肿大并播散至全身各组织器官，又可通过生殖器官静脉丛回流至下腔静脉，播散全身，引起各处动、静脉内膜炎和血管周围炎。

梅毒螺旋体入口处（阴茎、大小阴唇、宫颈）出现的无痛性糜烂或覆盖灰色结痂的初损称为硬下疳，即1期梅毒。近年来，硬下疳可见于口唇、舌、肛门或女性乳房和脐窝等处，3~8周可不治自愈。2期梅毒以全身出现对称性各种形态的皮疹为特征，包括斑疹、玫瑰疹、斑丘疹、扁平湿疣、脓疱疹、白斑等。皮疹更好发于肛门、外阴、宫颈、口腔黏膜及颈后等处，常可伴发虫蛀状脱发、甲沟炎、眼梅毒；还可见梅毒性骨关节和神经损害；少见有梅毒性肝炎、肾炎、脾大和胃炎等。晚期（3期）梅毒可见结节性梅毒疹，并以内脏神经损害为主。如肝梅毒、胃梅毒、长骨骨膜炎、视网膜炎、角膜炎、心血管梅毒，多种神经梅毒可表现为脑血栓、脑梗死、脊髓痨、麻痹性痴呆、四肢瘫痪等。

加强健康教育

目前梅毒发病人群主要集中在经济发达地区，各种形式的娱乐业暗藏的性犯罪和性买卖为梅毒发生、传播、扩散提供了条件。农村城市化步伐加快、旅游业迅速发展、农民工流动增加等因素致使农村梅毒、艾滋病、淋病等性传播病也有明显上升趋势。有资料显示，暗娼卖淫人群、男男性行为人群和吸毒人群是梅毒最高危人群，暗娼人群梅毒阳性率达30.6%，男性同性恋者阳性率高达31.2%，吸毒者为27.9%。此外，55.7%的男男性行为者曾有过异性性伴，提示男男性行为者在梅毒流行中具有更严重危害。

有研究报道，在1397例梅毒患者中，性服务人员、农民工和司机职业者占68.29%。农民工的特殊生活状态、文化程度偏低、性病防治知识缺乏、自我保护意识差等导致其患病人数占比较大。对此，加强健康知识教育，劝阻婚前、婚外性行为在梅毒等性病防治中具有重要作用。此外，政府和相关部门应组织公安保卫部门加大卖淫嫖娼活动和黄、赌、毒场所的排查和惩治力度。学习上世纪五六十年代，政府挂帅，全民上阵，整顿治安，群策群力扫黄、禁赌，严格整治毒贩、窃贼、吸毒者，让买淫、嫖娼、赌徒、贩毒者、行骗者无处躲藏。

临床治疗

梅毒一旦确诊后，只须遵循“早期、规范、足量”原则，在专科医生指导下采用青霉素等驱梅治疗，完全可以达到临床和血清学的彻底治愈。对青霉素过敏者可采用头孢菌素类、四环素类和红霉素类等替代疗法。提倡主动就医接受正规治疗，反对乱用抗生素以及不彻底、不依从治疗；除患者外，夫妻或性伴侣应同时接受检查、治疗。对治愈患者需坚持定期随访，如有复发，应及时进行重复治疗。

【应对挑战】

防控耐药势在必行

感染病原的耐药性日趋严重

目前我国一线抗结核药物以及结核的短程化疗只对80%确诊结核病的患者有效，而20%结核新发患者对常规治疗已产生了多重耐药。志贺氏的多型痢疾杆菌（福氏或宋内氏）对喹诺酮类、氨基糖甙类和头孢类陆续发生多重耐药。疟原虫对常用的青蒿素制剂、氯喹等也出现耐药。2012年内美国西欧、澳大利亚、日本均报道淋球菌对头孢类抗生素的耐药情况日趋严重。

2010年以来，一种“超级细菌”在印度和巴基斯坦被证实存在。这种细菌几乎能抵抗所有抗生素的基因突变产物，称为新德里金属β内酰胺分解酶（NDM）-1。随后，在英国、中国和日本均报告NDM-1早在报道前已在本国流行。

近年在内科、外科、妇科、儿科以及传染病领域的细菌、真菌或混合感染病例，特别在免疫低下的感染病例中，常可发生脓毒症休克导致多器官功能衰竭而死亡。在解放军第三二医院重症加强护理病房中，HIV机会感染及乙肝、丙肝肝硬化并发症患者因“脓毒症”死亡者也呈逐年上升趋势。

耐药与抗生素滥用相关

NDM-1（“超级细菌”）、不动杆菌、脓毒症、耐药艰难梭菌感染或医疗领域中其他耐药菌的出现，多与不合理应用抗生素相关。

有资料显示，我国门诊就诊的上呼吸道感染患者中，75%医生会处方抗生素；外科手术同时应用抗菌药物比例高达95%；综合医院住院患者抗菌药物应用率为79%。这些均远高于世界其他国家，如西欧、美国平均抗生素使用率为30%。部分医生把抗生素作为保护自已、推卸责任的一种防范措施，也有部分医生是为了满足患者用贵药、用好药的不合理要求。此外，个别医生认为，用更新、更高级的国外进口抗生素可以标榜自已的水平。

解决问题需理念、技术、规范并行

对此，相应的措施为：

☆ 临床医生要在思想上树立理念，自觉刹住滥用抗生素的“车”，根据患者病情的实际需要正确选用有效抗生素，或可采用中西医结合方式减少抗生素的使用。

☆ 三级甲等医院应制定并落实针对“超级细菌”、“脓毒症”和各种耐药细菌、真菌等病原的监测方案。感染病专科及传染病医院应有明确识别、鉴定、隔离“超级细菌”和各种耐药病原的具体措施，并配备必要的专业人员，在全国建立起耐药病原的监测网络，设法控制院内各种可能发生的耐药病原和“超级细菌”，避免交叉感染。

☆ 研究针对耐药病原的新型药物。

☆ 把握预防为主的原则，制定抗生素规范化应用标准并严格遵循。

常规计划免疫为防控必经之路

各国疫苗施用情况不均衡

2012年11月1日，WHO通过《疫情周报》公布了2011年全球常规免疫数据：全球超过八成儿童（83%）已接种了WHO推荐的婴儿期白喉-破伤风-百日咳三联疫苗，比2009-2010年的70%有进一步提高，但仍有2200多万儿童（多为不发达国家）未能在出生后第1年接种这种基础三联疫苗。该周报还指出，拥有大量儿童人口的印度、印度尼西亚和非洲国家，特别是尼日里亚，约半数儿童在出生后第1年内未能接种所有常规疫苗，致使2012年婴幼儿麻疹暴发和死亡事件不断，因破伤风、白喉、百日咳致死的情况也屡有发生。

计划免疫断层易致感染再流行

放松或疏于免疫工作，传染病易再度流行。2011年10月至2012年12月期间，喀麦隆、加纳、苏丹联邦多个地区先后发生黄热病疫情，政府对540万人开展了新一轮黄热病疫苗接种活动，平息了该病在国内的蔓延。

2011年，受巴基斯坦影响，我国新疆和田地区脊髓灰质炎感染复燃，新发20例，其中死亡1例。我国卫生部对380万与疫情相关地区15岁以下儿童及其他地区5岁以下儿童实施了两轮口服脊髓灰质炎疫苗的强化免疫接种后，2012年国内再无脊髓灰质炎发生。

相反，美国和英国近年来由于卫生防疫经费的缩减，自2010年流行性腮腺炎大暴发后至今疫情仍连绵不断。2012年1-7月，华盛顿州春季暴发百日咳累计1.8万例，其中9例儿童死亡，创50年来最严重记录；第二季度，英国也爆发了20年来最大的百日咳疫情。

努力实现计划免疫常规化目标

各国卫生部在2012年世界卫生大会上共同批准了一项全球疫苗行动计划，要求至2020年，更公平地对所有社区提供现有各种疫苗计划。并确定以下四项目标：（1）加强常规免疫工作，实现计划免疫覆盖目标；（2）加速控制能用疫苗防控的疾病；（3）引进更为有效的新疫苗；（4）改进现有疫苗，研发下一代新疫苗和新技术。全球每年约有1.3亿新生儿，若使计划免疫常规化，每年至少能挽救二三百万人的生命。这对实现千年发展的近期目标——到2015年使5岁以下儿童死亡人数比1990年减少2/3，至关重要。

我国是“病毒性肝炎”重灾区，但使用甲肝、乙肝疫苗以来，15岁以下儿童甲型、乙型肝炎发病率均明显下降。2012年初，我国研发的戊肝疫苗已投放市场。虽然“丙肝”尚无疫苗，但只要将甲、乙、戊肝疫苗在全国人群中投入常规化的计划免疫，相信摘掉“肝炎大国”的帽子为时不远。