结直肠癌肝转移外科手术新理念

▲ 北京大学人民医院胃肠外科 叶颖江 王杉

目前，结直肠癌肝转移患者5 年总生存率从30% 提高到60%。这是因为在临床实践中不仅强调多学科专家组诊疗模式对改善患者生存率和提高生活质量具有重要作用，而且学者们也一致认同外科手术是结直肠癌肝转移患者得以治愈的最重要方法。简言之，结直肠癌肝转移手术理念发生了根本性变化。

1手术适应证放宽

结直肠癌肝转移癌手术切除标准，虽尚未出台广泛接受的金标准，实际上手术适应证正在扩大。手术的重点是强调切除转移癌的同时，更重视保留足够的功能肝组织，病理根治（R0）切除原则广为接受。而不再坚持过去那种以转移癌大小、位置、数目、是否两叶病灶和出现肝外转移作为是否可切除的判断标准。现在可切除的定义包括R0 切除，同时至少保留血液供应和回流正常、胆管不受损伤的两个相邻肝段。预留肝保留相当于30%正常肝和30%~40% 病肝（肝硬化肝脏和化疗损伤严重肝脏）。预留肝脏体积术前可经CT、MRI 检查进行预测。正如Nord linger 对2004 年由其牵头的欧洲多中心临床试验（EPOC）， 对可切除结直肠癌肝转移入组标准中规定至多4个病灶的解释是，纯粹为了临床试验可操作性，绝不是可切除肝转移的定义。

2009 年欧洲结直肠癌肝转移治疗推荐意见中，专家认为因为结直肠癌转移形式变化较大，将来不会有非常完善的结直肠癌肝转移可切除标准（ 定义）。在R0 切除和手术安全的基础上，保持灵活性和个体化的手术治疗是关键。已经认识到结直肠癌肝转移切除方式，不论解剖性肝切除或非解剖性肝切除，只要切缘阴性就可接受，对预后无明显差异。手术方式选择应考虑尽可能多地保留正常肝组织。非解剖性肝切除具有失血少、住院时间短的优点。

2腹腔镜开启肝转移微创治疗

腹腔镜对于结直肠癌肝转移患者具有双重意义——诊断和治疗。诊断性腹腔镜通常只用于高度疑诊隐匿转移病灶的患者。曾有报道指出诊断性腹腔镜患者的筛选可参照临床风险评分，该临床风险评分系统包括与结直肠癌肝转移切除术预后密切相关的5 个术前指标：淋巴结阳性，无复发期少于12 个月，一个以上肝转移结节，术后1 个月癌胚抗原>200 ng/ml，最大肝转移癌直径>5 cm。该评分系统在临床并不常用，因为其中各项指标来源的患者原始资料过于陈旧，在现代治疗过程中，由于在行同时性原发癌的切除过程中已进行过腹腔探查，所以同时性肝转移癌手术时诊断性腹腔镜也不常用。

事实上诊断性腹腔镜主要用于影像学提示存在小转移癌和异时性多发肝转移怀疑有肝外转移病变的患者，评估手术可切除性，选择治疗方法的情况。英国结直肠癌肝转移治疗指南指出：对于原发结直肠癌为高危（T4或C2）的患者，应进行更为仔细的术前准备，包括PET和腹腔镜检查。随着18F- 脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET /CT）敏感性的增加和术中超声的应用，诊断性腹腔镜在结直肠癌肝转移诊疗过程中的作用将有待进一步评价。

治疗性腹腔镜是指经腹腔镜进行肝转移癌的治疗，包括经腹腔镜肝切除、经腹腔镜射频治疗等。在微创外科发展的今天，一些医疗中心已成功开展经腹腔镜切除结直肠癌肝转移，并取得初步的经验。结直肠癌治疗性腹腔镜的应用，应严格选择患者，由有经验的医生进行操作。

3同时性肝转移同期切除或可

同时性肝转移定义尚未统一，目前结直肠癌同时性肝转移主要指结直肠癌确诊时或结直肠癌确诊后6 个月内（有报道为3 个月或12 个月内）发生的肝转移被称为同时性肝转移。结直肠癌确诊同时发现的肝转移癌，因涉及结肠和肝脏两个部位癌灶，治疗困难，缺乏较大宗病例的临床研究，故治疗策略尚存争议。传统方法是先切除结直肠原发癌12~16 周后，再分期切除肝转移癌。

最近越来越多的研究报道结直肠癌肝转移同期切除与分期切除肝转移灶的外科并发症发生率和治疗效果并无明显差异，同期切除肝转移灶是安全可行的。结直肠原发癌与肝转移癌同期小部分肝切除（< 3 个肝段）与分期切除患者的死亡率接近，与同期切除的并发症发生率无明显差异。

随着对肝转移癌同期切除经验的积累，一些学者逐渐证明部分结直肠癌肝转移患者并非为同期肝脏大部分切除手术禁忌人群，因此结直肠癌肝转移癌同期切除手术的适应证也逐渐扩大。

4多次与初次肝切除总生存期相当

结直肠癌肝转移初次切除术后2 年内， 约60%病例出现肝脏转移复发，约三分之一复发病例仅限于肝脏，其中10%~15% 的病例可能有2 次、3 次肝转移切除的机会。

多次肝切除的围手术期死亡率和并发症发生率分别约为6% 和30%。研究表明，多次肝转移癌切除患者的总生存期和初次切除相当。与初次肝切除相比，所不同的是多次肝切除的手术难度会逐渐增加，笔者进行同一患者的4 次肝切除手术，随肝切除次数的增加，分离粘连、游离肝脏的时间逐次明显增加。

5门脉栓塞增加根治切除机会

门静脉栓塞技术是通过经皮或外科手术，阻断门静脉血流，使同侧（栓塞侧）肝叶及转移癌萎缩，对侧（未栓塞侧）肝叶代偿性增大，增加结直肠癌肝转移根治性切除的机会。主要适用于初诊时肝右叶多发（巨大）肝转移，左叶无转移或<3 个转移灶、最大转移灶直径<3 cm 的患者。最常用的栓塞剂是明胶海绵和碘油。栓塞3～9周后对侧肝达到最大代偿增大，肝组织约增加全肝的15%。

对侧正常肝代偿增大的同时，由于肿瘤生长因子和肝再生相关的血管生长因子增加。转移灶也会增加，因此采取该方法时，左叶应做病灶局部切除或对病灶射频消融。对侧正常肝增大的同时肝功能增强，减少了肝切除术后肝衰竭的发生率。

6肝外转移病灶禁忌证需重新定义

可切除或经局部毁损治疗达到R0 切除的肝转移灶，已不是肝转移切除术的禁忌证。随着新的化学治疗药物应用、围手术期治疗进步，许多外科医生不得不重新定义肝外转移患者、肝转移的不可切除标准。纵观文献报道肝外转移部位、及与预后的关系，发现肝门淋巴结转移和多发腹腔转移者，肝转移切除术后预后不良；而结直肠癌肺转移R0切除术后，5 年生存率可达20%~48%。

结直肠癌肝转移患者肝周淋巴结转的阳性率估计为11%~28%，是预后的独立预测指标。结直肠癌肝转移患者肝门淋巴结转移是肝转移切除术的禁忌证。肝门淋巴结转移患者肝转移切除术后3、5 年生存率为3% 和5%，无肝门淋巴结转移的患者肝转移切除术后3、5年生存率为48% 和22%。近年来有报道对肝门淋巴结转移这一结直肠癌肝转移手术禁忌证提出了挑战。肝转移癌切除术联合肝门淋巴结清除术后，患者5 年生存率达20%~ 45%。一项法国大样本（1600 例）多中心回顾性研究揭示，肝门淋巴结阳性患者肝切除术后5 年生存率为12%。因此伴肝门淋巴结转移的结直肠癌肝转移肝切除术或为部分肝转移患者带来生存受益。

7外科切除联合射频消融提供治疗新选择

局部消融方法包括冷冻治疗、射频、热消融、激光、微波和超声消融，主要目的是消灭肝内转移灶和周边1 cm 的肝组织，以射频消融技术在肝转移癌患者的应用最广泛。

开腹射频消融与外科手术联合应用，是对外科手术的补充，两者联合达到R0 切除。开腹射频消融具有直观、定位准确、更安全的优点。两者联合应用通常包括如下几种情况：因两叶多发转移灶时而不适合两叶同时肝切除者，可行一叶肝切除，另一叶射频消融；肝切除后切缘阳性者，可采用局部射频消融消除残留的癌细胞；肝转移灶恰好位于或超过最大可切除平面者，可先行射频消融治疗，然后经射频后病灶转移行肝切除，即行射频后转移灶的肝切除术。该方法自2002 年首次报道后，更新的资料显示中位随访20个月，消融部位无肿瘤复发，1 年总生存率为95%。

结语

结直肠肝转移的手术标准在放宽，获根治性手术切除患者越来越多。在新切除标准下，将增加10% 肝转移患者适合手术切除。腹腔镜技术应用将微创概念引入肝转移癌治疗。门静脉栓塞增加了预留功能肝体积，为肝转移癌根治切除术创造了条件。开腹射频消融联合外科手术为结直肠癌治疗提供了一种新选择。尽管有些技术或方法尚待大样本临床研究或前瞻性多中心随机对照研究验证， 但初步结果已显现临床获益。