专家携手 共商肿瘤防治大计

编者按：新旧岁交接之际，人们在看到2012 年众多医学领域取得业绩之时，同时期望着2013 年能创造更多辉煌的成就。为此，本报特约我国肿瘤及相关领域领军人物——吴孟超、郎景和、樊代明和顾晋教授，谱写肿瘤防治现状与前景的“乐章”，以飨读者。

中西方求同存异 共克肝癌难关

▲ 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 吴孟超 杨田



中国科学院院士、教授、主任医师、博士研究生导师，第二军医大学东方肝胆外科医院院长，东方肝胆外科研究所所长

随人类基因组计划、生物治疗、免疫治疗等取得突破，本世纪五六十年代人类有望征服肝癌。

肝癌是全世界常见的恶性肿瘤之一，中国发病人数占全球总肝癌发病人数的45%，发病率和死亡率都居于我国肿瘤谱的第二位。在过去，肝癌的早期临床诊断较为困难，一旦患者症状明显，多数已经处于晚期阶段，临床各种治疗手段效果均欠佳。

近30 年来，由于医学影像技术的迅速发展、外科手术器械、操作水平的不断提高以及新技术的日益广泛应用，肝癌的临床诊断和治疗水平取得了长足的进步，肝癌的总体治疗收益也具有较大幅度改善。当前，肝癌的临床治疗模式已经由早期的单纯手术治疗和介入治疗，逐步发展为多种治疗手段在内的综合治疗策略，具体包括：手术治疗，如开腹肝脏切除、腹腔镜肝脏切除、机器人手术、肝移植手术等；介入治疗，如经导管动脉化疗栓塞、131I、90Y 微球等；局部微创治疗，如酒精注射、微波治疗、射频消融、冷冻治疗、激光治疗等；放射治疗；全身化疗； 中医治疗； 生物治疗；免疫治疗；基因治疗；靶向治疗等。并且， 肝癌治疗更趋向于个体化治疗模式，即针对不同患者个体特点采取不同治疗策略，可选择单一治疗手段或联合治疗方案。

当前，外科仍旧在肝癌治疗中占重要主导地位，手术切除仍然是最主要的能够治愈肝癌的手段。然而，肝癌术后高达50% ～ 70% 的复发转移率仍然是影响手术远期疗效的主要“瓶颈”，如何预测、预防、治疗肝癌术后复发转移仍然是当前肝癌治疗研究领域中的热点和难点。

此外， 肝癌的治疗理念在东西方国家中仍存在明显差异，如肝癌手术切除适应症的选择等。如何在全世界范围内形成统一共识，也应是今后需要探讨和共同努力达成的。东方肝胆外科医院将于2013 年3 月27 日-30 日在上海承办第四届亚太地区肝胆胰学术大会， 此次大会的主题是“ 求同存异（Seeking common groundwhile reserving differences）”。我们希望通过这次国际性会议的举办，巩固并深化东西方肝胆胰学术界的交流和合作，尤其是对肝癌治疗的深入研究和探讨。

如今循证医学已蔚然成风，因此我们应该大力倡导在肝癌的治疗实践中开展一些前瞻性随机对照试验，使中国的临床研究结论更具说服力和可信度。随着人类基因组计划和后基因组计划的迅速进展，以及生物治疗、免疫治疗等多方面研究日趋深入并取得突破性发展，我们有理由相信，到本世纪五六十年代，人类将有可能征服肝癌。

妇科肿瘤诊治 面临契机和挑战

▲ 中国协和医科大学北京协和医院妇产科 郎景和

中国工程院院士，中华医学会妇产科学分会主任委员，中国医师协会妇产科医师分会会长，北京协和医院妇产科主任、教授

中国妇科肿瘤学者与国际组织和学者保持密切交流与合作，而且拥有丰富的临床治疗经验。

妇科肿瘤临床诊治倡导的所谓“四化”是指规范化、个体化、人性化和微创化，同时需提升四个医学观念，即循证医学、转化医学、价值医学和人文医学，促使肿瘤学发展进入了后现代的新时期。

重视规范化诊治已成为全球性行动。国际的妇产科学和妇科肿瘤学组织不断修正更新指南与规范， 如F I G O 、N C C N 、E S M O 、ASCCP 等，都以循证医学为根据， 多中心研究为基础，推出的规范化诊治策略有利于达到优化诊疗、安全诊疗和经济诊疗。

中国学者还根据国情和经验，在引入国际通行规范时进行必要的调适，制定本土规范。如对NCCN 出台的规范，不仅仅是翻译的“中文版”，而是“中国版”。但如何与广大地区现状结合，形成“国际接轨”，或在同一原则下的“双轨制”，仍是重要课题。

妇科肿瘤的内镜微创手术成为2012 年10 月13-16 日在加拿大温哥华召开的由88 国参加的第14 届国际妇科肿瘤学会（IGCS）的主要内容之一。机器人辅助的腹腔镜系统（daVinci 系统）是新近发展的革命性技术，其以高清三维图像、放大效果好、灵活度强、无抖动等优点受到青睐。子宫内膜癌的腹腔镜分期手术、年轻女性保留子宫的子宫颈根治术及保留神经的宫颈癌根治术是典型的人性化、微创化实践。

筛查技术和筛查政策是癌症防治的根本。以HPV 检测作为子宫颈癌筛查的第一步，已由欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）提出多年，虽然实施的可及性尚存在一定争议，但其高敏感性已明确获得肯定。从2006 年开始的HPV 预防性疫苗揭开了抗癌历史的新篇章。中国政府重视及推行“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）筛查，展示了良好的局面，HPV 疫苗的研制开发也初见端倪。

肿瘤基因图集（TCGA）是由美国国家癌症研究所牵头的超大型项目，通过对不同部位的癌组织和正常组织采用高通量测序技术进行基因和基因组测序，绘制人类癌症基因图谱，对预防筛查、早期诊断、预后评估及个体化治疗提供信息和依据。关于卵巢癌发病的“二元论”和分子分型为卵巢癌的预防提供了新的理论和策略，如卵巢癌遗传风险评价以及预防性附件切除的可行性。

妇科肿瘤靶向治疗研究集中于卵巢癌，多数是关于贝伐珠单抗，即特异性抑制血管内皮生长因子（VEGF）- A 与其受体VEFG1 和VEGF2 结合的人源化单克隆抗研究，结果显示贝伐珠单抗疗效较好，特别是对于复发病例。

中国妇科肿瘤学者与国际组织和学者保持密切交流与合作，而且拥有丰富的临床治疗经验。但基础研究，特别是创新性研究，仍有待进一步加强。

改观胃癌现状 须靠早期诊断和优化治疗
▲ 第四军医大学西京消化病医院 樊代明

中国工程院副院长、院士、博士研究生导师，第四军医大学西京消化病医院院长，中华医学会消化病学分会主任委员，中国抗癌协会副理事长

我国已明确将胃癌纳入农村医保病种范畴。随着胃癌诊断和治疗水平地不断提高，越来越多的胃癌患者将从中获益。

胃癌是危害国民健康的重要杀手。据统计，全球每年新发胃癌病例约100 万，其中41% 发生在我国；全球每年因胃癌死亡人数70~80 万，在恶性肿瘤死亡率中仅次于肺癌位居第二，我国占35%。最新发布的《2012 中国肿瘤登记年报》显示，胃癌居全国恶性肿瘤发病率第二位，死亡率第三位。我国胃癌高发区主要集中在西北及沿海各省市，如上海、江苏、甘肃、青海等省市较为突出。近年来，胃癌在我国的发病趋势呈现出新的流行病学特征，如青年患者增多、女性患者增多、近端胃癌增多、分化差者增多。

胃癌的病因至今尚不明确，预防不能有的放矢，只能依靠早期诊断来改善预后，因为早期胃癌5 年生存率可达90% 以上。可是，我国能早期发现的胃癌患者不到一成，绝大多数患者就诊时已届中晚期。同样是胃癌高发区的日本采用X 线联合胃镜大规模普查，可将早期胃癌检出率提高至30%，甚至50%。我国受医疗条件和经济因素的制约不可能效仿，寻找和发明一种快速、便捷的新型早期诊断方法一直是科技工作者的奋斗目标。

笔者团队致力于胃癌研究34 年，取得了一些成绩，还获得过迄今为止胃癌领域唯一的国家科技进步一等奖。笔者团队研究发现一组新的胃癌特异性抗原， 命名为MGAgs。其中的MG7 抗原能对胃癌进行有效的早期预警，不仅在活检标本、患者腹水中有较高的检出率，而且在体内示踪也获得不错的结果。随后，笔者团队创建了“胃癌血清免疫PCR 试剂盒”，将胃癌血清诊断阳性率提高至70%以上，并且有很强的特异性。该方法应用到山东临朐胃癌高发现场的大规模人群普查结果发现，同样是癌前病变，MG7 阳性者发生癌变的概率是阴性对照组的33 倍，预警时间可能提前5 年。近期在国家973 计划资助下，笔者团队正在建立基于Bio-Plex 技术的胃癌血清多标志物联合诊断系统，以期进一步提高胃癌的早期诊断率，目前研究进展顺利。

胃癌的治疗方法在不断地改进和完善， 当前主流观点是以手术为主的多学科综合治疗。胃癌的手术方式需根据肿瘤的病理分期来决定。局部早期胃癌可以通过内镜下黏膜剥离术的微创方式去除癌组织，达到近乎根治的效果。即便是进展期或晚期胃癌，也可通过腹腔镜来实施微创手术，减少患者的创伤和痛苦。当然，胃癌的治疗并非一切了事， 因为很多患者发现时已是中晚期，仅靠手术不能彻底解决问题，还需结合放化疗，以消灭局部残存或转移它处的癌细胞，防止复发和转移。如果肿瘤太大或所处位置易造成术中播散，医生会选择术前开始化疗，称为“新辅助化疗”。医生有时也会在术中切除肿瘤后，在局部注射化疗药物，以消灭可能的残留病灶，减少播散机会。术后的辅助化疗需根据患者具体情况实施个体化方案。伴随适形技术和调强技术的出现，放疗成为中晚期胃癌辅助治疗的另一选项。最后不得不提的是胃癌分子靶向治疗，如今对它的研究和市场销售均是如火如荼。但多数研究表明，分子靶向药物对胃癌的治疗仅对少数患者有效。因此，一定要在治疗前检测相关因子，明确是否存在可能的有效范围之内；否则，极可能造成人财两空的局面。

可喜的是就在不久前，国家已明确将胃癌纳入农村医保病种范畴。随着胃癌诊断和治疗水平地不断提高，越来越多的胃癌患者将从中获益。

结直肠癌干预 步入“多学科综合治疗时代”

▲ 北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科 顾晋

中华医学会肿瘤学分会主任委员，中国抗癌协会副秘书长，中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员，美国外科学院院士（FACS）、主任医师、教授、博士研究生导师

无论是国外还是国内，结直肠癌治疗都提倡规范化的多学科综合治疗，且多学科团队模式日益为广大医生接受。

当前，结直肠癌的治疗有了长足的发展，患者的预后得到显著提高。无论是国外还是国内，结直肠癌治疗都提倡规范化的多学科综合治疗。在专业化的多学科团队的工作模式下，患者能够得到优质的个体化治疗，从而明显提高治疗效果。

近些年，多学科团队模式日益为广大医生所接受，在欧洲还成立了专门的大肠癌多学科协助组，并定期组织国际性的会议交流。在我国，大肠癌的多学科治疗日益发展，全国各地多次举办多学科讨论、多学科查房等学术活动，提高了大肠癌的总体诊疗水平，相信这一模式在今后必然成为大肠癌的标准治疗模式。

直肠癌的治疗尤其提倡多学科综合治疗。术前新助放化疗在直肠癌的治疗中日益占据重要地位。在刚刚过去的一年，欧洲肿瘤协会（ESMO）更新了大肠癌治疗指南，其中明确强调应根据肿瘤的位置和局部分期决定是否行新辅助治疗，以及具体的治疗方案。比如，对于下段的局部进展期直肠癌，术前的长程同步放化疗是必要的治疗；而对于上段的T4 期以前的直肠癌，选择直接手术或短程放疗较为理想。ESMO 指南的这一观点改变了传统的治疗理念，细化了新辅助治疗的方案，对于指导直肠癌的治疗会起到积极的作用。

结直肠癌领域的另一重要进展是“等待观察”（waitand see） 策略的提出。传统观点认为，无论放化疗后肿瘤的病理分期如何都应当手术切除，术后常规行辅助化疗。但近年来的研究表明，10%~15% 局部进展期直肠癌经过新辅助治疗之后达完全缓解，而这部分患者即使不做手术也能获得长期无病生存，因此对这部分患者可采取所谓“等待观察”策略。根据北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科正在开展的前瞻性随机对照试验的初步结果，“等待观察”策略对于新辅助治疗后完全缓解的直肠癌患者是安全且有效的，很多低位直肠癌患者因此得以保留肛门。相信这一新的治疗理念将为越来越多的医生认可和接受。

此外，在过去的一年中还有许多新的研究结果问世，比如日本学者关于是否应当对直肠癌行侧方淋巴结清扫的研究，还有一些靶向治疗药物临床试验的结果等。这些研究丰富了结直肠癌的基础与临床研究的内涵，提高了结直肠癌的诊疗水平。

随着结直肠癌研究领域的不断进展，我们期待在新的一年中，结直肠癌的治疗能够取得更大的进步，造福于广大患者！