住院患者血糖管理强调必要与适度

 

编者按 ：近期，美国内科医师协会（ACP）发布了住院患者血糖控制指南，将住院患者的目标血糖水平适度宽松化，即随机血糖水平目标值应为 7.8~11.1mmol/L，而非＜ 7.8 mmol/L；提出重症监护室患者更应注意，不要给予强化胰岛素治疗。（Am J MedQual. 2013 年 5 月 23 日在线版）

ACP 临床政策主管 AmirQaseem 指出，在内科或外科住院患者中，不论患者是否合并糖尿病，血糖水平升高的现象都很常见。高血糖可导致并发症发生率和死亡率升高，并降低机体的免疫应答，延迟愈合及诱发心血管事件。但如果给予这些患者强化降糖治疗，严重低血糖发作比高血糖更危险。本期特邀许樟荣教授针解读指南的精要，同时结合我国临床现状作一番阐述。

ACP 指南将住院患者目标血糖水平适度宽松化，即随机血糖目标值为7.8~11.1?mmol/L，而非＜7.8?mmol/L，并提出重症监护室患者更应注意切忌强化胰岛素治疗。

 

强化胰岛素治疗并不等于无限度降糖

ACP 不主张采用循证医学证据不充分的数据或进行无益处甚至有害的医疗干预。该指南把强化胰岛素治疗定义为使用静脉内胰岛素治疗。

糖尿病是我国重大慢性疾病之一，累及到上亿的患者。在因为各种原因住院的患者中，高血糖现象十分普遍，这些高血糖患者中有糖尿病或非糖尿病的其他疾病患者，但无论是糖尿病还是非糖尿病患者，都需要加强血糖控制。特别是住院患者合并高血糖预后相对较差，这已毋容置疑。既往一些研究说明，强化胰岛素治疗有益于这类患者。但最近的研究证实，这种强化治疗并不肯定有益甚至有害，其归咎于强化胰岛素治疗不仅增加了患者低血糖风险，而且还需要支付更多的医疗费用。

强化治疗：监控很必要

强化治疗时，为了达到良好的血糖控制，经常监测血糖和调整胰岛素方案是有必要的。在重症监护病房，通常强化治疗目标是控制血糖至正常。而非重症监护病房控制血糖的目标可变，范围是从正常至11.1 mmol/L 。

强化治疗的益处可能是降低死亡率、致残率，改善住院患者不良结局。然而，有关在糖尿病或非糖尿病住院患者比较强化治疗与常规治疗的数据显示，采用加强治疗后，内科加强治疗病房或外科加强治疗病房的总死亡，以及心肌梗死、卒中或急性脑损伤患者的死亡率并无

下降。也有证据显示，强化治疗可以降低败血症发生率，但总发生率差异无统计学意义。

强化治疗：需防止低血糖

强化治疗的主要危害是增加了低血糖发生率。尤其是对于老年糖尿病患者。强化治疗的另一

风险是痴呆、短暂性脑缺血发作，这些更可能发生在较低血糖水平的患者。最近没有有关胰岛素强化治疗的卫生经济学方面的研究结果。但有研究显示，给予一位患者 24 h 的加强血糖监测和及时调整胰岛素将消耗一个护士 2 h 的时间。

目前尚无证据说明，强化治疗明显优于常规治疗。即使考虑到新的证据，许多专家推荐给住

院高血糖患者适度的血糖控制，这是因为高血糖与感染、创面愈合困难、脱水和其他并发症有关。但临床医生处治这些患者、控制高血糖时，必须牢记低血糖的危害性，避免过度的血糖控制。

对于 ACP 住院患者血糖控制指南，必须强调，虽然没有足够的数据精确地规定良好的血糖范围，但控制靶目标定为7.8~11.1 mmol/L 是合适的。因为重症监护病房治疗患者的血糖水平为7.8~11.1 mmol/L 是与以往强化治疗组血糖水平为4.4~6.1 mmol/L 的临床预后相似，且有更低的低血糖事件率。

我国住院患者面临着高血糖危机

许 樟 荣 教 授 领衔的调查入选了 2009年 11 月至 2011 年 7 月解放军第 306 医院的 4868 例住院患者。结果显示，29.5%的患者入院时有高血糖，其中18.1% 为 糖 尿 病 患 者，11.4%为应激性高血糖。高血糖组患者住院天数（15 d 与 10 d）、医疗费用（14 064.7 元 与8980.9 元）和总病死率（2.92%与 0.61%） 均 显 著 高 于 非高血糖组。因此提示，临床住院患者的血糖管理千万不容忽视。但近些年的国内外研究指出，住院患者，尤其是老年、糖尿病病程长、并发症多的住院患者，在接受强化降糖治疗后死亡率反增。

近日，ACP 修订了对住院患者血糖控制目标值的推荐，强调临床医生应将随机血糖控制目标设定为 7.8~11.1 mmol/L，而不是既往的将血糖降至正常水 平（4.4~6.1 mmol/L）； 不应对重症监护病房中的合并高血糖的患者进行强化胰岛素治疗。ACP 指南的公布，提示临床更应关注住院患者的血糖管理。

ACP住院患者血糖管理指南要点

1.指南指导的目标人群           内科医生，家庭医生（照料住院和其他并发症患者）

2.指南推荐的干预手段           强化胰岛素治疗

3.靶目标人群                          住院高血糖患者

4.临床预后                              短期死亡率 （28 d，住院强化治疗单位）

5.高血糖患者强化治疗          重症监护病房强化治疗组发生更多低血糖事件，低血糖的风险高达 6 倍。无论血糖控制在 7.8~11.1 mmol/L还是 4.4~6.1 mmol/L，两组死亡率无差异。

6.最佳实践建议

☆内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是 7.8~11.1 mmol/L。

☆应避免血糖低于 7.8 mmol/L ，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加。

依据国情宽松控制更合理

美国医师协会在最佳建议中强调，在重症监护病房内接受胰岛素治疗的患者，也就是病情较为严重的患者，血糖控制目标值不宜过于严格。

持续的高血糖会对患者的康复带来严重的不良影响，同样过于严格地控制高血糖也会带来严重后果，如引起严重低血糖、心衰、痴呆等。根据循证医学，ACP 住院患者血糖管理指南提出的两条最佳医疗实践有临床指导意义。

国外已达成降糖共识

美国内分泌学会和美国糖尿病学会均推荐，对于非重症住院患者而言，大部分患者需将餐前血糖、随机血糖分别控制在 7.8 mmol/L 和10 mmol/L 以下，在此基础上，可根据患者的临床实际情况设定个体化的血糖控制目标：对于达到并能维持血糖控制、无低血糖的患者，可将目标进一步调低；对于终末期疾病和（或）预期寿命短的患者，或者容易发生低血糖的患者，则可调高目标。为了避免低血糖，血糖≤ 5.6 mmol/L 者需重新评估治疗，血糖＜ 3.9mmol/L 者必须调整治疗方案。对于重症患者，基于 NICE-SUGAR 研究结果，美国糖尿病学会建议将血糖保持在 7.8~10 mmol/L比较合理，不建议将血糖控制＜ 6.1mmol/L。

我国强调个体化特色

具体到中国人群，中华医学会内分泌学分会于 2012 年制定的《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》更具参考性，该共识对各种情况住院患者（如肝肾功能不全、低血糖高危患者）的血糖控制目标进行了个体化的推荐，充分体现了“以患者为中心”的血糖管理理念。

同时，该共识特别提出了中国围术期住院患者的血糖目标：无论是择期手术还是急诊手术，除精细手术（如整形）需严格控制血糖外，其他情况下采用宽松和一般的血糖控制目标即可。