安吉丽娜•朱莉接受双侧乳腺切除术启示

美国影星安吉丽娜•朱莉5 月14 日透露，她通过BRCA1 筛查后，被医生预测有着很高的患乳腺癌的风险，现已接受双侧乳腺切除手术。据称，朱莉一共接受了三次手术。第一次，Nipple Delay 手术切除了乳头后面的乳腺导管，然后额外建立通往这里的血循环。第二次，2周后，切除乳腺组织，植入扩张器。第三次，9周后，取出扩张器，植入假体，重塑胸部。

作为国际明星，朱莉的此次手术显然受到了名人效应的影响，消息一经发布就引起各方关注，而其中，除了是否所有具有患乳腺癌风险的人都要效仿安吉丽娜•朱莉进行手术成为众人争议的焦点之外，如此将疾病遏制在萌芽阶段的及时措施同样引人深思：在疾病的早期筛查中，除了患者提高警惕，尽早检查外，医生是否也能主动争取，让更多有着类似疾病隐患的患者受益？

乳腺切除术 并非唯一预防办法

安吉丽娜•朱莉术后在美国纽约时报发表了一篇题为《我为什么要切除双侧乳腺？》的文章，里面解释了自己为保卫健康而不得不下决定的原因：“我的母亲因乳腺癌去世，最近，我被医生预测患乳腺癌的几率高达87%，患卵巢癌的几率为50%。平均来说，BRCA1 缺陷的人患乳腺癌的危险为65%。”而此次接受乳腺切除手术后，她患乳腺癌的风险已经从87% 下降到5%。

朱莉的以身试法让很多人敬佩，但与此同时，很多人疑惑，BRCA1 到底是什么？难道所有有着BRCA1 缺陷的人都要和朱莉一样，选择双侧乳腺切除术吗？北京协和医院妇科肿瘤医生谭先杰对此做出了解释，20 余年前，研究者相继发现了直接与遗传性乳腺癌有关的基因，分别为BRCA1 和 BRCA2。在此之后，很多情况下人们把两种基因统称BRCA1/2 一起讨论。实际上，BRCA 1/2是两种具有抑制恶性肿瘤发生的优良基因（称为“抑癌基因”），在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA 损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。因此，如果BRCA1/2 基因的结构发生了“突变”，它所具有的抑制肿瘤发生的功能就会受影响。但需要注意的是，并非所有突变携带者都会发展成癌症，只代表其有很高的癌症易感性。美国的一份资料显示，在3 亿多美国人中250 000~500 000 名携带有该突变，在德系犹太人、冰岛人、法裔加拿大人中比例高，而亚裔中比例较低，而安吉丽娜•朱莉的母亲，正是法裔加拿大人。

厦门大学附属中山医院肿瘤科副主任潘战和进一步指出，从医学角度看，目前乳腺切除术尚存有一定争议，相关研究资料和证据大多来自欧美国家，中国人群这方面的研究仍欠缺。研究发现，约有1%的乳腺癌有家族史，并可能存在BRCA1/2基因突变， 这些有BRCA1/2 基因突变的妇女，其一生中患乳腺癌的危险约为80%，预防性乳房切除术可以使这部分女性的乳腺癌发生率大幅下降，但也只是概率上的可能性，不是绝对。事实上，预防乳腺癌，更重要的是要做好定期检查。对于乳腺癌高危人群，潘战和建议按照中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定的乳腺癌筛查指南的要求进行筛查：建议提前进行筛查(40 岁前)，推荐筛查间期为每半年1次，筛查手段除应用一般人群常用的临床体检、B 超、乳房X 线检查之外，还可以应用核磁共振等影像学手段（乳腺癌高危人群的定义：有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者；既往行胸部放疗的淋巴瘤患者）。

中国健康促进基金会理事长白书忠也提出，对于乳腺癌高危人群的筛查，每季度一次的频率都不为过。

主动交流 了解患者的诉求

“美国实行的是家庭医生制度，患者与医生交流得很多。面对安吉丽娜•朱莉做双侧乳腺切除术这件事，我们先不去评判在医学上是否是最好的办法，单从医生建议她做手术来看，我猜测医生一定是朱莉多年的朋友。如果朱莉去见一名从未打过交道的医生，即便告诉医生自己的家族史，并做了一些基因检查，一般情况下，医生也不会马上建议朱莉做手术，因为这不是医生的医疗常规行为。” 首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师焦力群分析，正是医患间通畅的交流，增添了彼此的信任，让朱莉最后得到诊疗常规外的手术推荐，降低了患癌风险。

目前我国的医患关系不容乐观，除了由于部分患者不配合外，很多医生对患者的人文关怀不够也是难以忽视的原因之一。焦力群认为，医生需要有交流的责任意识，才能更好地服务患者。焦力群有一个与患者及家属成功交流，最终达到最好治愈效果的案例：

焦力群曾接诊过一位80 岁高龄患者。当时，患者动脉狭窄，病情比较危急，几家医院均拒绝为患者提供手术治疗。的确，80 多岁的患者做支架的风险很高，医院拒绝也情有可原，而且即便手术成功，也未必会延长患者生命。因此，一开始焦力群只是和患者简单聊聊，倾听患者及其家属的一些想法。他们说，不求生命长短，但求好的生活质量。正是患者及其家属的这种理念，让焦力群为患者检查身体后最终决定为患者实施手术。手术中，患者动脉硬化钙化严重，在扩张时出现血管局部出血的情况，还好手术医生做了及时处理，再没有危险出现。在刚出血时，焦力群与手术室外的患者家属立刻进行了沟通，当时，患者的老伴儿很理解：“反正人交给你了，做坏了，我也不怨你！你们尽力就好！希望她运气好一些！”很庆幸，患者恢复得很好，一直到最近门诊时，焦力群再次见到老太太，她仍保持着乐观的态度，生活积极充实。

“做医生不是为自己做的，而是要为患者考虑，了解患者的诉求才能换得彼此的信任与理解。医生从学医开始，内心总会有救人的冲动，以及救人之后的成就感。这两者足以让医生做好自己。”焦力群说。

多说一句话 就可能多挽救一条生命

北京军区总医院肿瘤科主任医师刘端祺近年来一直倡导和呼吁医生“多说一句话”，以及时提醒患者及家属做早期预防性检查。刘端祺强调，虽然随着医学的发展，医疗技术取得了长足的进步，然而一旦罹患癌症，治疗仍不易，因此，医生多说一句话十分必要，它有可能会挽救一个人的生命，改变一个家庭的命运。如果说，对癌症的早期筛查、定期检查在整个社会现在还难以广泛推行， 而患者家属则是“送上门的普查对象”，医生对可能存在着癌症遗传倾向的患者家人的适时提醒无异于雪中送炭。

刘端祺曾经遇到这样一位患者，他的父亲患了结肠癌，患病的3 年间，他一直陪着父亲辗转于各家医院，父亲去世第二年他发现自己同样患了结肠癌，而此时已是癌症晚期。专科医生都知道，结肠癌是一种有着明显遗传倾向或者家族聚集性的疾病，在血缘亲属中有较高的患病风险。他在治疗时曾经和刘端祺感慨，如果在父亲患病那3 年间，所接触的医生中有一人稍加提醒，“多说一句话”，以他严谨的性格，一定会马上去检查。事实上，如果三四年前及时检查，很可能是早期肠癌，而早期结肠癌的治愈率高达90％。然而过去的事不能重来，一年之后，他追随父亲而去。这件事让刘端祺非常痛惜，一直难以忘怀。时至今日，除了以身作则，他也时常动员身边的医生：不止是癌症，包括高血压、冠心病、糖尿病等有明显遗传性的疾病都应该跟患者家属“多说一句话”，不要让类似的悲剧重演。

“医生应该有人文情怀，面对一名患者，千万不要只把他看成是一个病的载体，只对眼前的疾病负责，还要考虑对患者负责、对他身后的家庭负责、对社会负责。特别是肿瘤医生，要把与癌症斗争的战线前移到预防，把对患者的服务延伸到家属。每个医生都要力争做到既关注病，更重视人，成为真正的良医，而非仅仅是在医学工场中按固有程序操作的匠人。”刘端祺说。

当然，要做到这一点还有很长的路要走。“很多时候医生提醒了，患者却没有能力去检查。”刘端祺呼吁，预防不能忽视贫困人群，希望相关部门能够逐渐将预防性的检查纳入医保报销范围，最大程度为在专业上已经认定的高危人群进行筛查，降低民众的整体患癌风险。须知，治疗一名晚期癌症患者的花费，常常可以足够百名、千名以上的普查，这是一件事半功倍，利家利国的大好事。

编后

事实上，无论是采用BRCA1/2 测试还是定期检查，无论是癌症还是普通疾病，面对它们，就像安吉丽娜•朱莉在文章的最后所说，“我们可以迎难而上，占据主动，只有这样，我们才不会心生恐惧。”而这份主动，不单只是患者自己的事情，也需要医生们不忘内心担负的“责任”二字。