EULAR仍建议先用合成DMARD治疗类风关

马德里——在最近更新的类风湿性关节炎(RA)治疗指南草案中，EULAR特别工作组对2010年版指南并未大幅修改，但确实加入了一些显著变化，例如将生物制剂托珠单抗和阿巴西普提高到与肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂相同的地位。

新版指南最引人注目的可能是与2010年版保持一致的部分，例如仍将传统合成性缓解病情抗风湿药物(DMARD)作为新诊断RA患者唯一的一线干预措施。这意味着，生物性DMARD仍被留作二线治疗，用于对甲氨蝶呤或其他传统合成性DMARD一线治疗药物(柳氮磺胺吡啶、氯喹和来氟米特)未能产生充分应答或不能耐受的患者。

Josef S. Smolen博士

从这一点来看，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)特别工作组的意见不同于美国风湿病学会(ACR)2012年建议，后者将TNF抑制剂(单用或联合甲氨蝶呤)列为早期RA、疾病活动性高、具有不良预后特征的患者的一线选择(Arthritis Care Res. 2012;64:625-39)。

维也纳医科大学风湿病学教授Josef S. Smolen博士指出，EULAR新版指南之所以将生物性DMARD作为二线药物，是因为有证据显示“在甲氨蝶呤治疗应答不充分的情况下加用生物制剂的达标治疗策略是有效的”。他曾参加欧洲风湿病学大会(ECR)年会期间的指南更新会议。他强调，尽管包括33名成员的EULAR特别工作组已经完成了全部投票表决，批准了这部指南草案，但在最终发表之前仍需进一步审查。

这部新的指南草案“不主张首先使用生物性DMARD的治疗策略，原因是这种达标治疗与首先使用合成性DMARD的总体结局相似，可使20%~50%的早期RA患者避免过度治疗”。新草案也不支持采用一种TNF抑制剂或任何其他类型的生物性DMARD进行单药治疗。

新指南草案的另一个重要突破是，将托珠单抗(Actemra)和阿巴西普(Orencia)放在了与数种TNF抑制剂DMARD并列的位置。去年ACR推荐了具体的抗TNF药物，作为疾病活动性高、有不良预后特征，以及疾病活动性低但从合成性DMARD治疗中获益不充分的的RA患者的一种治疗选择。根据ACR的建议，阿巴西普和利妥昔单抗(美罗华)在治疗方案中的地位下降，托珠单抗则完全被排除在外。

EULAR新指南草案不仅将托珠单抗和阿巴西普列在与TNF抑制剂平齐的位置，而且更进一步，将托珠单抗挑出来作为必须接受生物性DMARD单药治疗(而不能联用甲氨蝶呤)的患者的“优选药物”。新草案还将利妥昔单抗作为另一种可考虑的生物性DMARD，但该药的地位不如其他药物那么高。

与2010年版指南不同的是，新指南草案还专门指出了使用多种传统合成性DMARD作为初始治疗的潜在益处。新草案从循证的角度指出，传统合成性DMARD单药治疗是有效的，但根据更近期的试验数据，更明确地支持早期采用多种传统合成性DMARD联合治疗。不过特别工作者并未推荐优先联合治疗，原因是这些试验的设计可能存在局限性，而且不同试验的结果也不完全一致。

新草案还具体描述了tofacitinib(Xeljanz)的角色。该药刚刚于去年在美国获准上市。Smolen博士强调，特别工作组于今年4月初在如何将tofacitinib融入治疗方案的问题上达成了共识。4月下旬，欧洲药品管理局(EMA)驳回了该药在欧洲的上市申请。尽管该药暂时不能成为欧洲患者的治疗选择，但“特别工作组基于现有证据，认可tofacitinib的临床性、功能性和结构性疗效”。不过工作组也提到，与生物性DMARD相比，该药具有较高的带状疱疹发作风险，在获得更多经验和注册数据之前，应当仅将该药用于已发生了至少1种(最好是2种)生物制剂治疗失败的患者。

Smolen博士承认自己与14家药企存在利益关系。他还担任了7项试验的主要研究者，这些试验评估了6种生物制剂对RA的治疗。

EULAR 2013 RA治疗指南概要

2013年EULAR RA治疗指南草案包括3项首要原则和14项建议，其主要内容如下：

1.在诊断RA后应尽早开始DMARD治疗。

2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。

3.应频繁监测，假如治疗最多达3个月未能获得缓解，或者治疗最多达6个月却未能达到治疗目标，应调整治疗方案。

4.一线治疗策略应包含甲氨蝶呤。

5.当患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。

6.早期采用传统合成性DMARD联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。

7.可考虑添加一种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽可能快地减少剂量。

8.假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。

9.假如患者对传统合成性DMARD治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD，后者可以是TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗。

10.对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。

11.对于生物性DMARD治疗失败的患者，可考虑Tofacitinib治疗。

12.对于持续缓解的患者，首先应减少皮质激素的用量。假如缓解仍能维持，可考虑缩减生物性DMARD治疗，尤其是当患者同时还使用至少1种合成性DMARD时。

13.对于持久、长期缓解的患者，可由医生与其商议是否减少传统合成性DMARD的剂量。

14.在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。

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