中央型气管恶性肿瘤分级与介入治疗

恶性中央型气管狭窄分类

中央型气管狭窄病变是指引起气管、主支气管和右中间段支气管狭窄的病变。根据病因，又可分为良性和恶性。

根据气管狭窄程度 恶性中央型气管病变根据气管最窄处的狭窄程度可分为五级：Ⅰ级，狭窄程度≤ 25%；Ⅱ级，26%~50%；Ⅲ级，51%~75%；Ⅳ级，76%~90%；Ⅴ级，91%~100%。

根据位置关系 根据病变部位和性质，可分为功能性和结构性病变。功能性病变包括气管软化、复发性多发性软骨炎，结构性病变包括管内型、管壁型、管外型和混合型病变。

管内型：为广基底结节或有蒂肿块型，肿物呈息肉或结节状突向腔内，基底贴附于管壁，瘤体与气管壁分界不清，伴管壁局限性增厚、管腔变窄。

管壁型：沿管壁浸润状增厚型，肿瘤起源于气管黏膜上皮及腺体组织，并沿管壁长轴浸润生长，使管壁全层、全周或近全周增厚，致重度管腔狭窄。

混合型：肿瘤穿破管壁向腔外生长，轮廓不规则或分叶。向腔内生长为主者管腔明显狭窄，若向腔外生长，常累及纵隔及颈部结构。

管外型：肿瘤源于管壁或管壁外组织，在管腔外生长，但压迫气道变窄。

根据病变部位 可将气道分为 8 段：Ⅰ ~ Ⅲ段分别为主气管上、中、下段；Ⅳ段为隆突；Ⅴ段为右主支气管；Ⅵ段为右中间段支气管；Ⅶ、Ⅷ段分别为左主支气管近 1/2 段和远 1/2 段。不同气道部位病变的治疗手段不同，如在Ⅰ、Ⅷ段难以置入任何形状的支架，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段病变难以置入直支架，应选用分叉支架。

气道内恶性肿瘤的分期

参照 Bhattacharwa 提出的分期标准，作者对气道内恶性肿瘤分期进行修订： T1 期气管肿瘤直径＜ 2 cm，肿瘤局限于气管黏膜层；T2 期气管肿瘤直径≥ 2 cm，局限于气管黏膜层；T3期肿瘤体积不等，肿瘤侵及气管全层，但未侵及邻近器官或组织；T4 期肿瘤体积不等，已侵犯周围器官。此外，有淋巴结转移者为N1 期，无者为 N0 期；有远处转移者为 M1期，无者为 M0 期。

多模式治疗优劣势

欧洲呼吸学会与美国胸科学会曾概括气管镜介入治疗的主要技术，包括硬质支气管镜检术、经支气管针吸活检术、荧光支气管镜技术、支气管内超声、支气管镜介导下的激光、高频电灼 / 氩等离子体凝固术、冷冻、气管内支架置入、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗、气管内高压球囊扩张、支气管镜引导气管插管和氧气导管置入术等。 临床应用时可能需几种方法联合应用，因此必须熟悉各种方法的优缺点。

冻取和冻融

根据焦耳 - 汤姆逊原理，高压二氧化碳气体通过小孔释放，节流膨胀制冷产生低温，在冷冻探针的前段形成一定体积的冰球。将冰冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内，在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附组织取出，此谓冻取。其间可反复插入探头，直至将腔内的异常组织全部取出。冻取主要用于气管内良/恶性病变组织、异物、坏死物质等，可在硬质镜或可弯曲性支气管镜下进行。如采用硬质气管镜来实施冷冻治疗，可在直视下操作，简便、快捷、安全。经冷冻治疗后，患者的支气管阻塞症状可以很快减轻，生活质量得以改善。冻取后可能有不同程度的出血，应结合氩等离子体凝固术或药物止血。

如将冰冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内，在周围产生最大体积的冰球，持续冷冻 1 ～ 3 min，复温后再进行另外两个冷冻 - 复温周期，移动探头，直至将所有能看到的组织冷冻，组织原位灭活，不必将冷冻组织取出，即谓冻融。近年来，冻融治疗在良性气管狭窄的治疗中发挥越来越重要的作用，常用于创伤性气管狭窄、肉芽肿、气管结核等治疗。气管瘢痕狭窄病变首先采取氩等离子体凝固术，再结合冻取将管腔扩大，残留部位采用冻融。

热消融

热消融包括激光、高频电刀、微波、射频等，能迅速缩小肿瘤体积，畅通气道，缓解梗阻症状。对肿瘤较大、呼吸困难较明显者，应首选热疗或冻取减轻管腔阻塞程度，再配合放疗、光动力治疗和局部化疗等。必要时可配合气管内支架治疗。

各种热消融治疗的适应证相似，主要用于处理气管狭窄和出血，但各有优缺点。若组织与气管之间留有一定空隙、组织基底部较小或以蒂相连者，可使用电圈套器套扎组织基底部，通电并缓慢收紧电圈套器直至组织切除；若组织较大，与气管之间空隙小且基底部较大，可使用电探针或电刀直接自组织表面、侧面由浅入深进行电烧或电切。若病变弥漫或出血，可用氩等离子体凝固术。但高频电刀的电极前端易粘附坏死组织，需及时清除坏死物。激光能量较高，但消融范围较小，且仪器昂贵，易穿孔。微波设备便宜、操作简便，但效率较低。氩等离子体凝固术价格适中，为非接触式烧灼，效率较高，易于操作。

近距离放射治疗

腔内近距离放疗通常有两种方法。一种为腔内后装放疗，先将盛有同位素的施源器或导源管送到合适的病变部位，经 X 线核实位置，再经治疗计划系统计算及优化剂量分布，获得满意结果后进行治疗。治疗结束后，放射源可自动回到储源器内。后装近距离放射治疗可使患者可得到精确的治疗，且医务人员隔室遥控操作，非常安全。腔内近距离放疗一般与外放疗或与腔内消融治疗结合应用。

还有一种方法为放射粒子置入，通常将放射性粒子捆绑在内支架上，既可支撑狭窄气管，又能对肿瘤进行近距离放疗，控制肿瘤进一步生长。亦可在支气管镜直视下将125I 粒子直接置入到无法手术切除的大气管肿瘤、气管周围转移的淋巴结或肿瘤，以解除大气管内肿瘤所致的气道闭塞和阻塞性肺炎等临床症状，肿瘤局部控制率可达 85%。

局部药物治疗

对明确诊断为恶性气管内肿瘤者，可配合冷冻、热疗、瘤体内注射化疗药，发挥协同治疗作用。

腔内注射常用的药物有化疗药（顺铂、丝裂霉素、表阿霉素）、无水酒精、白介素 -2、基因药物（目前用于临床的有重组人 p53腺病毒注射液）等。重组人p53 腺病毒采用瘤内注射方式给药，对中晚期头颈部鳞癌、肺癌已取得非常好的疗效。

光动力治疗

此法需先将光敏剂注入人体，光敏剂进入机体后会特异性聚集于肿瘤部位并与肿瘤细胞结合，当用特定波长的激光照射后产生光化学反应（称为光敏反应），由此产生的光毒性物质会破坏肿瘤细胞和血管，从而抑制肿瘤生长。

光动力治疗对早期气管 -支气管癌有根治效果，对晚期肿瘤则是一种姑息治疗手段。对气管腔内较大的肿瘤行光动力治疗前，可采用消融治疗驱除病灶，减少病灶厚度，再行光动力治疗，常可提高疗效。

内支架置入

气管支架置入的绝对适应证是管外型气管狭窄、气管瘘和功能性气管狭窄（如气管软化、复发性多发性软骨炎）。而对管内型及管壁型气管狭窄则应以消融治疗为主，慎放支架。从气管狭窄的形态来看，腔内肿瘤 /肉芽肿、瘢痕性狭窄、蹼样狭窄均不适合直接置入支架，而其他几种形态病变可首选支架。不稳定的气管结核严禁置入任何支架，良性气管支架严禁置入永久性金属支架（无论是裸金属支架还是带膜支架）。隆突附近的病变应首选分叉支架，特别是气管瘘，应首选分叉型带膜金属支架封堵瘘口，必要时再同时放置食管支架。

球囊扩张术

无论是良性还是恶性近端气管狭窄，均可造成患者活动后胸闷、气急、呼吸困难，甚至反复发生肺部感染。采用支气管镜导入球囊导管，对狭窄的近端气管实施球囊扩张，可使狭窄部位气管全周产生的多处纵向小裂伤被纤维组织充填，从而达到狭窄部位扩张的目的。

球囊扩张术方法简单、安全、见效快，不需全麻、特殊设备和复杂技术，可避免激光治疗等所致的支气管穿孔，相对于外科手术和支架置入等方法更加经济、安全、创伤小。因此可作为各种病变致良性瘢痕性气管支气管狭窄的首选治疗，不足之处在于常需反复进行。在置入支架前多先对狭窄气道进行球囊扩张，可避免支架置入器卡在气管狭窄处导致患者窒息，并且扩张后可选用较大支架以避免支架移位。单纯进行球囊扩张而不置入支架，易发生气管再狭窄，如与冷冻结合应用可大大降低复发率。