甲状腺功能异常：牵一发，动全身

如果说慢性非传染性疾病（NCD）是看得见的“敌人”，那么甲状腺功能异常就是潜在火线下的暗流。数据表明，全球范围内超过3 亿人罹患甲状腺疾病，其中50% 并不知晓。2009 至2010 年，由中国医科大学第一附属医院滕卫平教授牵头开展的十城市甲状腺疾病流行病学调查也表明，较2006 年，甲状腺疾病患病率显著增高。虽然目前针对全人群进行筛查甲状腺功能尚缺乏证据支持，但临床医生应更为关注哪些特殊人群的甲状腺功能，是亟需回答的现实问题。


甲状腺功能异常 潜在心血管病风险

甲状腺功能异常对心血管系统的影响认识已久，不论是甲亢或亚临床甲亢，还是甲减或亚临床甲减，都可致心脏功能异常。如甲亢可致静息心率增快甚至心律失常，长期甲亢状态会引起心肌器质性损害。70%~80% 甲减患者伴有心血管病变。另外由于甲减时常伴有肥胖、脂代谢紊乱等，甲减持续较久者冠心病风险较高。因此，甲状腺功能异常也是常见的心血管病危险因素。

近期发表的两项研究表明，亚临床甲亢或甲减均可致心血管事件风险增加，而亚临床甲减患者应用甲状腺素治疗后心血管风险降低。

山东省立医院赵家军教授等开展的Meta 分析结果表明，在一般人群中，亚临床甲亢显著增加心血管病风险；在有其他合并症的临床甲亢患者，心血管死亡和全因死亡风险均增加。

因此，有学者认为，对于冠心病、心绞痛或心肌梗死，尤其是老年患者，应行甲状腺功能筛查，以尽早发现甲状腺功能异常。

妊娠女性 指南建议妊娠前筛查甲状腺功能获益大

为促进“甲状腺优生”，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合推出了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。该指南明确表示，支持国内有条件医院和妇幼保健部门对妊娠早期女性开展甲状腺疾病筛查。

这一指南是我国甲状腺领域首个针对某一特殊人群的疾病诊治指南，共解答临床常见的68 个问题， 制定57 项临床推荐，推荐级别由强到弱分为A、B、C、D、I 五个级别。指南指出，只针对高危妊娠人群筛查，有30%~80% 的甲亢、亚临床甲亢或甲减、亚临床甲减漏诊（推荐级别A）。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查（推荐级别B）。筛查指标选择血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、过氧化物酶抗体（TPOAb）。筛查时机选择在妊娠8 周以前，最好在妊娠前筛查（推荐级别B）。

在评估甲状腺功能的各项指标中，如何确定妊娠期血清TSH 正常值最为重要。但除了妊娠本身对血清TSH影响外，不同碘营养状态、TSH 测定法以及同一方法不同试剂来源均明显影响TSH 正常参考值的确定。因此，指南推荐本单位或本地区需要建立妊娠三期（T1：1 ～ 12 周；T2：13 ～ 27 周；T3：28 ～ 40周）特异的血清甲状腺功能指标参考值。为了方便不同地区医院使用妊娠特异的正常参考值，指南列举了目前国内医院常用的几种方法和试剂所确定的TSH、FT4 参考值供临床诊断应用（表1）。



糖尿病患者 定期检查甲状腺功能很必要

甲状腺功能异常与糖尿病病程、年龄、有无酮症酸中毒等相关，且随着年龄、病程的增长，TSH 增高，甲减发生率增加。国外研究表明，糖尿病患者群中甲状腺功能异常发生率较高，是非糖尿病患者的2~3 倍。

郑州大学第一附属医院秦贵军教授等进行的研究表明，新诊糖尿病患者可并存甲亢或甲减，甲状腺功能异常发生率为15.5%，主要为甲亢，其中女性发生率高于男性（3：1）。该研究共纳入620 例新诊糖尿病，其中男性24 例，女性72 例，年龄13~75 岁，病程3 d 至12 个月。研究者指出，糖尿病合并甲状腺功能异常会影响血糖、脂肪、蛋白质代谢，促进并发症发展。因此，应当重视糖尿病人群甲状腺功能的筛查和早期防治。

无独有偶，上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授等在382 例2 型糖尿病患者中开展的研究表明，2 型糖尿病患者中亚临床甲减合并率为15.7%，且合并亚临床甲减组心血管病和糖尿病肾病发生率高于无亚临床甲减者，亚临床甲减是糖尿病肾病的独立危险因素。研究者指出，该研究提示2 型糖尿病患者有必要进行定期的甲状腺功能检查。

来自西班牙的一项研究表明，2 型糖尿病尤其65岁以上患者罹患甲减风险显著增加。研究者认为，对于65 岁以上的2 型糖尿病患者，尤其是出现糖尿病大血管病变或接受二甲双胍治疗者，应该考虑接受筛查甲减。

肾功能减退 纠正甲减可延缓肾病进展

甲状腺激素可促进肾脏生长发育并维持其功能。有研究表明， 甲状腺激素分泌不足可引起心输出量减少、外周阻力增加和肾内血管收缩， 使得肾脏有效血流量降低， 可致肾小球滤过率及肌酐清除率下降。与甲状腺功能正常者相比， 甲减患者的肌酐清除率降低约1/3。持续性甲减对肾脏的损害甚至可发展为不可逆肾功能衰竭。

多项研究表明，尽早治疗甲减，肾功能可得以恢复。Hollander 等通过对37 例甲减患者治疗前后血肌酐、肌酐清除率的变化研究也发现，经T4治疗3 个月后患者肾功能有明显改善。

来自韩国的一项研究表明，甲状腺激素替代治疗有助于延缓伴有亚临床甲减患者的慢性肾脏病（CKD）进程。研究者指出，对于肾功能进行性减退患者，应筛查甲状腺功能；如果同时存在亚临床甲减，予以甲状腺激素补充治疗可有效延缓患者肾病进展。

因此，鉴于甲状腺激素与肾脏病间的相关性，临床医生遇到患者出现浮肿、肾功能损害、尿蛋白阳性，而无肾脏病病史及肾脏B超正常者，可能要注意甲状腺功能的异常。

肥胖 与甲减/ 亚临床甲减正相关

甲状腺功能异常与体重和静息能量消耗相关，亚临床和临床甲减患者常伴体重增加。一项研究共纳入27 097 例体重指数（BMI） ≥ 30 kg/m2 的40岁以上成人，结果表明，亚临床甲减和临床甲减与肥胖发生率呈正相关。并且替代治疗甲减时，左旋甲状腺素（L-T4）剂量变化引起血清TSH 轻度变化，可使患者静息能量消耗发生显著改变。这表明，轻度甲状腺功能异常可使体重发生明显变化，甲状腺功能异常可能是超重与肥胖的危险因素。因此临床医生应注意肥胖患者的甲减可能性。

滕卫平教授

甲状腺超声检查应纳入常规体检

2010 年中华医学会内分泌年会上，中国医科大学第一附属医院滕卫平教授报告了由他牵头进行的全国十城市甲状腺疾病流行病学和碘营养状态调查研究结果。

该调查（15 181 例，年龄≥ 20 岁）与2006 年的流行病学调查数据比较，亚临床甲减患病率明显升高， 从2.9% 增加至5.6%；甲状腺结节（包括单发和多发结节）的患病率从10.2% 增加至18.6%。

研究还发现，贵阳、南京、武汉、西安四城市居民处于碘超足量状态，北京、成都等其他六城市处于碘充足状态。碘超足量地区临床甲减、亚临床甲减、TPOAb 和TgAb 阳性率均高于碘充足地区；而甲状腺肿、甲状腺单发结节及多发结节、亚临床甲亢患病率碘超足量地区均低于碘充足地区。

鉴于亚临床甲减的危害性和甲状腺结节患病率的显著升高，他建议针对妊娠女性开展妊娠早期TSH 筛查工作，甲状腺超声检查也应该纳入常规体检。

郭启煜教授 

对特定人群筛查甲状腺功能效价比优

海军总医院郭启煜教授指出，随着生活环境的变化，甲状腺疾病较为常见。就内分泌科而言，糖尿病合并甲状腺功能异常者并不少见。

另外，甲状腺功能异常可累及全身多个器官，因此临床症状常有差异，表现并不典型，有时甚至易被误诊、漏诊。

基于甲状腺功能异常与心血管病、糖尿病、肥胖、肾功能衰竭等的密切关系，即使从鉴别诊断出发，也应该重视对这些患者甲状腺功能，以尽早给予治疗。另外，医疗保险已涵盖甲状腺功能检测，更具成本效益优势。