完备诊断体系 规范临床决策

编者按：2012 年8 月25 日又是一个值得关注的日子，2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）大会上的重头戏“闪亮登场”——心肌梗死（MI）特别工作组联合主席、丹麦Kristian Thygesen 教授于ESC 现场发布了全球“第三次心肌梗死统一定义”。新定义涉及诸多方面，包括心脏标志物新发展，更加敏感的成像技术以及对MI 患者管理的改进。新定义还区分了MI 发生的不同条件，如“自发性MI”或“手术相关性MI”。

事实上，MI 首个联合共识是ESC、美国心脏病学学院（ACC）于2000 年联合发布的“重新定义MI 标准”；而美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于2007 年加入该特别工作组，并联合更新了“全球通MI定义”；本次发布是5 年之后的又一次更新。

2000 版
制定者：ECS、ACC

核心要点

★ 提出心脏生物标志物的变化必须为典型的肌钙蛋白（cTn）升降变化，或者变化较快的CK-MB。

★ 并没有单独将经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）相关MI 列出，只是提及当患者发生心脏生物标志物升高合并行PCI 时属于MI。

★ 影像学方面仅粗略提及应用心脏超声、放射性核素以及SPECT。

★ MI 分期分为急性期（6 h 至7 d）、恢复期（7 ～ 28 d）、愈合期（＞ 29 d）。

2007 版
制定者：ECS、ACCF、AHA、WHF

核心要点

★ 提出心脏生物标志物（cTn 最佳）水平升高和（或）降低超过参考值上限99 百分位值，无疑放宽了MI 定义标准。

★ 明确将PCI、CABG 相关心肌梗死单独列出，突出重视再血管化治疗相关MI。

★ 影像学检查增加心脏CT 和心脏磁共振建议，并强调了影像学检查在MI 中的意义。

★ MI 分期提出了更早一期——超急期（＜ 6 h）。

★ 首次提出心源性猝死属于AMI，指出若心源性猝死患者有新的心电图（ECG）表现，如ST 段抬高，伴有之前缺血症状，即使无心脏生物标志物的结果，也应归类于致死性MI。且冠脉造影或尸检有新鲜的冠脉血栓也归于MI。

★ 新增MI 分类，并分为5 型6 类：1 型、2 型、3 型、4a 型、4b 型、5 型。

2012 版
制定者：ECS、ACCF、AHA、WHF

核心要点

★ 诊断MI的首选标志物是敏感性高和特异性强的cTn。采用cTn 升高和（或）降低超过参考值上限99 百分位值，并伴至少1 项下列指标：缺血症状、新发ST-T 改变或左束支阻滞（LBBB）、新出现的病理性Q 波、存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据，以及造影或尸检证实冠脉内血栓。

★ 指出cTn 升高反映了心肌损伤，但以下几种情况均可致cTn 升高：（1）与心肌缺血相关、与心肌血供或氧供的供需不平衡相关、与心肌缺血无关（心肌炎、心脏毒性药物、心脏挫伤）和不易确定原因的损伤（如心力衰竭、肾功能不全、应激性心肌病等）。（图1）

★ ECG 检查是MI 诊断流程的关键环节，不能确认MI的患者应行序列ECG。

★ 根据临床或病理学不同，基本延续2007 版MI 的5 型分类，但新定义更加详致，且增加了4c 型，即PCI 再狭窄相关MI，提示支架内再狭窄并非完全良性。

★ 诊断PCI 相关MI 的依据更加严格。PCI 后48 h 内cTn 水平升高超过正常参考值99 百分位值的5 倍才能诊断（2007 版为超过3 倍）；对基线cTn 水平升高的患者，cTn增幅至少应>20%。

★ 钆显像磁共振成像可区分局部缺血性心脏病和其他原因所致心肌异常。

★ 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起心肌损伤。由于定义TAVI 引起的MI 缺乏有力的证据，在此情况下可应用5 型MI 的诊断标准进行诊断。



第三次心肌梗死统一定义分型

1 型：自发性MI

与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙侵蚀或剥离相关，因在一支或多支冠状动脉形成腔内血栓，导致心肌血流量减少或远端栓子，继发心肌细胞坏死。患者常潜在严重冠状动脉疾病（CAD），非闭塞性或无CAD 情况罕见。

2 型：继发于缺血性失衡性MI

心肌损伤伴坏死由心肌氧供和（或）需求之间失衡所致，如冠状动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、心动过速/ 心动过缓、贫血、呼吸衰竭、低血压和高血压（伴或不伴左室肥厚）。

3 型：未经生化检测的致死性MI

有提示心肌缺血的症状，新发缺血性ECG 改变或新发LBBB 的心脏性死亡，但死亡发生于获取血液标本前或心脏标志物升高前，少数患者未行心脏标志物检测。

4a 型：PCI 相关MI

根据基线cTn 水平正常者的cTn 水平升高超过参考值上限第99 百分位的5 倍，或基线cTn 水平升高者的cTn 增幅>20% 确诊。还需要具备以下之一：（1）提示心肌缺血的症状；（2）新发缺血性ECG 改变或新发LBBB；（3）血管造影显示重要冠状动脉/ 侧支失通畅，持续性低灌注/ 无灌注或栓塞；（4）影像学证实新发存活心肌丧失或新发节段性室壁运动异常。

4b 型：支架血栓相关MI

经冠脉造影或尸检证实MI合并支架内血栓，至少一项心脏生物标志物水平升高和( 或) 降低超过参考值上限99 百分位。

4c 型：PCI 再狭窄相关MI

冠脉造影示再狭窄≥ 50% 或复杂病变伴cTn 升高/ 降超过正常参考值上限99 百分位；无严重冠脉闭塞病变伴以下临床情况，如初始支架扩张成功，或经球囊成形术冠脉闭塞扩张＜ 50%。

5 型：CABG 相关MI

根据基线心脏生物标志物正常者心脏生物标志物升高超过参考值上限99 百分位的10 倍确诊。另外需具备以下之一：（1）新发病理性Q 波或LBBB；（2）冠脉造影证实新发桥血管或新发原位冠状动脉闭塞；（3）新发存活心肌丧失或新发节段性室壁运动异常的影像学证据。

新定义有助精确诊断、优化治疗、规范临床试验终点设计

▲ 阜外心血管病医院冠心病中心 颜红兵 刘可美

“ 这是一个真正意义上的全球性文件。它将帮助临床医生对患者作出正确诊断，从而提供最优化的治疗，并帮助研究者设计标准化终点的临床试验”。

新定义旨在改善全球MI 的诊断、治疗和研究。与旧版相比，第三版定义改变较明显的是在PCI、CABG、其他心脏相关操作和非心脏相关操作等引起的操作相关性MI 的诊断标准增加了肌钙蛋白水平指标。另外PCI 相关MI 诊断，疾病相关症状、灌注以及并发症等需要符合新的统一定义，而并不是单凭标志物的提高。

新定义关于cTn 的推荐是MI 定义中最有争议的部分。很多AMI 患者都会选择行PCI 术，但是很难掌握之后增高的cTn 是作为AMI 演变过程中必不可少的变化，还是由于PCI 操作所致。有人认为，cTn 在这种情况下过于敏感，因此需要一些证据证明术后某种程度的cTn 水平升高确实导致了患者自然病程中的一些变化。换句话说，如手术引起的MI 随后事件（如死亡）的风险增高，那么手术相关AMI 的定义非常重要。

新定义对于治疗将会有着重要而直接的影响。在美国，新定义将有可能作为根据FDA 条例来作为设计临床试验的基础。另外，新定义意义重大，在于它将会使临床试验中的MI 的定义标准化，并使得试验的对比更加具有实践意义。

需要强调，在经济欠发达国家，如心脏标志物、影像技术应用不普遍，或心电图的应用都欠缺的地区可能需灵活应用新定义。

更新理念 传承经典

▲ 北京安贞医院心内科 周玉杰 杨士伟

新定义依然采用心脏标志物升高或降低超过参考值上限99 百分位值，伴随以下至少1 项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发或疑似新发缺血性ECG 改变，包括ST-T 改变或LBBB；（3）ECG 提示病理性Q 波形成；（4）影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丧失；（5）造影或尸检证实冠状动脉内血栓。

和2007 年的定义相比，第三版定义未作大的改动。5 项临床指标中前4 项均为2007年定义中包含的指标，第5 项即“影像或尸检证实冠状动脉内血栓”为新定义指标。

另外，新版定义中MI 的临床分型与2007年定义相同，阐述更为详尽。