反复腹胀伴纳差、乏力3月余——上海中山医院病例

 复旦大学附属中山医院消化科 梁晓燕  涂传涛

 

患者，女性，46岁，因“反复腹胀伴纳差、乏力3月余” 于2010年8月12日入院。患者3个前开始无明显诱因下出现反复腹胀，伴纳差、乏力、反酸、嗳气，胸骨后有不适感，反复恶心、呕吐，呕吐物多为宿食，不含咖啡样物，不含鲜血，呕吐后腹胀症状可稍缓解，但随着进食又出现上述症状，一般1~2天呕吐1次。大便次数少，开始时10余天1次大便，使用开塞露后可3~4天1次大便，大便性状正常，无里急后重及黏液脓血便，无腹痛及黑便。曾到当地医院查胃镜示：食管炎、浅表性胃炎；给予金奥康等护胃药物治疗，患者症状无明显好转。2个月前患者自服中药（具体不详）1周症状亦无改善。后又到当地医院住院治疗，查肝功能示：ALT 535 U/L，AST 228 U/L，TB 29 μmol/L，CB 14 μmol/L；自身免疫性抗体阴性；AFP、CEA、CA125均在正常范围，CA199：39U/ml，肝纤维化指标较正常值稍升高；行胃镜示“浅表性胃炎，胃炎型胃癌”；活检示胃黏膜炎症；胸部CT无明显异常；腹部CT示肝内胆管扩张，胆囊增大，胆泥淤积可能；B超示胆囊内胆泥淤积。予以保肝、降酶、退黄、制酸等对症支持治疗，转氨酶有所好转，但胆红素进行性升高，复查肝功能示：ALT 291 U/L，AST 376 U/L，TB 44 μmol/L，CB 34 μmol/L，r-GT 499 U/L，AKP 514 U/L，且症状无明显好转，故至我院就诊。病程中精神食欲不佳，睡眠差，小便无殊，体重减少10余公斤。既往史：有“肾结石”及“胆囊炎”病史；曾行输卵管结扎术；否认特殊药物使用史及大量饮酒史，无病毒性肝炎史；无家族遗传性疾病史。

 

体格检查

 

消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及，心肺检查(－）。腹部平软，下腹正中见一2 cm陈旧手术瘢痕，剑突下压之不适，无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音(－）。双下肢不肿。

 

辅助检查及结果

 

总胆红素 26.6 μmol/L，结合胆红素 17.1 μmol/L，白蛋白38 g/L，球蛋白29 g/L，ALT 252 U//L，AST 165 U/L，ALP 396 U/L，r-GT 426 U/L，总胆汁酸11.3 μmol/L； RBC 4.1×1012/L，Hb 119 g/L，WBC 4.98×109/L，N 84.4%；血沉、凝血功能正常范围，肿瘤标志物（-）；HBsAb、HBcAb(+），HBsAg、HBeAg、HBeAb(-），其他肝炎病毒标志物(甲肝、丙肝、丁肝、戊肝）无殊。

 

上腹部CT：胃MT伴胃周淋巴结肿大，胆总管管壁增厚伴强化，胆道扩张；MRCP：胃壁增厚，考虑MT，伴肝门多发淋巴结转移，肝内胆管扩张。胃镜示：食管中下段黏膜正常，齿状线清晰，40 cm过贲门，胃腔内见少量宿食，高位倒转胃底贲门无异常；胃体、胃窦部黏膜粗糙，充盈较差，活检易出血；胃角无法观察，幽门口尚圆，开闭好，十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常。考虑诊断为：胃窦胃体黏膜病变性质待查，取8块胃体病理活检示：慢性非萎缩性胃炎。后再行超声胃镜示：胃窦部狭窄，探头无法到达幽门前区，探头置于胃体，可见胃壁五层结构完全融合分界不清，厚度约1.4 cm，部分突破浆膜层；腔外可见低回声结节，最大约1.6 cm；诊断为胃MT(T3N1）。并再取10块胃体予病理活检，但病理仍示：(胃体）慢性非萎缩性胃炎。 

 

          

  

 

入院诊断 

1. 纳差待查：胃癌可能大；
2. 肝功能异常：药物性肝损伤？ 

 

治疗经过 

1.  入院后予以抑酸、保肝等对症处理。
2.  预防性抗感染治疗。
3. 患者各种影像学检查及超声胃镜检查均提示胃癌，但缺乏明确的病理活检报告。最后直接剖腹探查，术中见整个胃呈皮革样改变，质硬，肿块主体位于胃窦部，并浸润浆膜并侵犯十二指肠及胰腺，胃周围淋巴结明显肿大，病变无法切除予以腹腔化疗，肿瘤病理活检提示转移性腺癌。

 

对本例患者各种检查高度怀疑胃癌，但多次胃镜检查病理阴性的应如何诊治？

对于临床影像学及反复胃镜检查高度怀疑胃癌尤其是皮革胃的，但病理活检未能获得病理学依据的患者，通常可选择以下方案诊治： 

1. 行腹腔镜检查，取肝门肿大淋巴结或胃体组织活检并观察是否存在腹腔内其他脏器转移或种植；待取到明确病理予以新辅助化疗后再行手术治疗。但腹腔镜费用较高，且肝门淋巴结活检存在风险，亦可能取不到明确病理。
2. 直接剖腹探查，术中可予冰冻切片以明确病理，若为恶性直接予以手术切除。但可能存在已有腹腔内转移或种植，开腹后不能予以完整手术切除。
3. 若手术无法治疗，可予以胆道内植入支架解决胆道梗阻问题；亦可放置小肠营养管予以肠内营养。

 

 讨论

 

早期胃癌是指癌细胞局限于黏膜或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移；进展期胃癌是指深度超过黏膜下层，其中侵入肌层者称中期，侵及浆膜及浆膜外组织者称晚期。多采用Borrmann分型，分为Ⅰ～ Ⅳ型：Ⅰ型隆起型；Ⅱ型局限溃疡；Ⅲ型浸润溃疡型；Ⅳ型弥漫浸润型，当弥漫浸润累及胃大部或全胃时，称为皮革胃。

患者胃镜取病理为阴性，可能与取材深度不够有关。皮革胃胃镜病理活检可出现阴性结果，除了取材深度可能不够外，也可能与肿瘤腺体结构不明显而散在分布，且之间有纤维组织增生相关。

对于皮革胃，超声胃镜有较高诊断价值，特别是对于多次胃镜活检阴性的患者。Rosch等研究总结了Borrmann Ⅳ型的超声内镜特点：胃壁广泛增厚，层次结构（主要是黏膜下层和固有肌层）弥漫性破坏。转移淋巴结的声像图多数是椭圆形的低回声，超声内镜能显示腔外直径3 mm以上肿大的淋巴结。其能客观判断胃癌的浸润深度，在一定程度上估测周围的浸润范围，发现周围肿大淋巴结。

当然，传统的钡剂造影对胃癌的诊断有一定的作用，典型浸润型胃癌的钡剂造影检查可表现为壁僵硬、蠕动消失、胃腔缩窄、黏膜皱襞消失、钡剂排空极慢，呈“革袋状胃”。但“皮革胃”是一个发展过程，早期可局限在某一部位，钡剂排空减慢及胃潴留等表现可不明显。故对于怀疑“皮革胃”患者，如条件允许，需进一步行超声胃镜检查；胃镜取病理活检提示良性亦不能完全排除“皮革胃”。内镜下无明确恶性病理而高度怀疑“皮革胃”者仍可考虑手术治疗。

 

参考文献

 

Rosch T. Accuracy of endoscop ic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lessions: a p rospective multicenter study[ J ]. Scand J Gastroenterol, 2002, 37 (7) : 856-862