肾脏移植后皮肤色素沉着

摘自：由北京大学医学出版社出版的《内科病例精粹》（第2版）

 

主译：吴寿岭  程铮

 

患者男性，39岁。常规随诊时患者诉右下肢有一小片“皮疹”。患者有终末期肾病史，18个月前接受了同种活体肾移植术。现应用的免疫抑制剂包括：强的松、硫唑嘌呤、环孢素。未发现排异反应。其肾功能良好，除皮疹外无不适主诉。

 

体格检查

 

T 36.2℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg。一般状况：良好。头颅五官：正常。心脏：心率正常，未闻及杂音。胸部：呼吸道通畅，呼吸音正常。腹部：腹软无压痛。四肢：无水肿，右小腿有一片呈簇状的皮肤色素沉着斑。

 

实验室检查

 

Cr 2mg/dl，BUN 30mg/dl，HIV（-）。皮疹活检：成片梭型细胞浸润，包绕在汗腺导管周围，玻璃小体和含铁血黄素分布在毛细血管周围。

是什么性质的皮损？

免疫抑制的患者发生的Kaposi肉瘤（KS）。

 

讨论

 

器官移植后发生恶性肿瘤的危险性是普通人的100倍，实质器官移植的受者约有6%发生恶性肿瘤。已发现在器官移植的患者中可发生各种肿瘤，而且某些恶性肿瘤有明显多发倾向。这些肿瘤包括（用所有肿瘤发生的百分率表示）皮肤和口唇的鳞状细胞癌、非霍奇金淋巴瘤（24% vs. 5%）、Kaposi肉瘤（1.8% vs. 0.5%）、外阴癌（3.5% vs. 0.4%）、肝胆管癌（2.4% vs. 1.5%）、非Kaposi肉瘤（1.8% vs. 0.5%）。相反，在正常人群中常见的肿瘤，如肺癌、结肠癌、前列腺癌的发病率在器官移植中并无升高趋势，而且乳腺癌的发病率实际上下降了25%~30%。这提示免疫系统可能对肿瘤的生长和抑制有一定的影响。

 

免疫抑制剂通过两个基本途径促进癌症的发生：①免疫抑制作用；②直接致癌作用。

 

大多数免疫抑制剂通过影响免疫监视作用促进癌症的发生，长期免疫系统抑制，可以减弱机体对致癌物的抵抗能力，这些致癌物包括光照和致瘤病毒。与致癌病毒相关的疾病有：与EB病毒有关的B淋巴细胞增生性疾病（尤其与大多数移植后淋巴细胞增生疾病有关），人乳头瘤病毒导致的宫颈癌、会阴癌，与甲型、乙型肝炎有关的肝细胞癌。最新发现，Kaposi肉瘤也与一种致病病毒有关。

 

接受抗淋巴细胞制剂治疗（如OKT3）的患者极易发生由EB病毒引起的移植后淋巴细胞增生性疾病（PTLD）。虽然一些新的免疫抑制剂的使用经验有限，但除PTLD外，没有明确任何一种免疫抑制剂与某一癌症有关。器官移植受者发生恶性肿瘤的主要危险因素包括：免疫抑制剂的剂量、持续时间和数量。然而，某些免疫抑制剂如环孢菌素，可以单独诱发癌症。环孢菌素直接致癌的作用机制似乎与TFG-β的产生有关。

 

接受移植的病人发生肿瘤的平均年龄为41岁，移植后发生肿瘤的平均时间为5年。已经证实某些肿瘤会在移植后的某一特定时间发生：Kaposi肉瘤发生在移植后21个月左右，PTLD发生在移植后33个月左右，外阴癌发生在移植后67个月左右。Kaposi肉瘤多见于阿拉伯人、意大利人、黑人、希腊人或者犹太人，他们一般有褐色皮肤和口咽部病变。一旦诊断为Kaposi肉瘤就需要进行一系列全面检查以除外是否有内脏受累。因Kaposi肉瘤累及内脏之后，其预后很差，死亡率明显增加。

 

PTLD范围包括器官移植后出现的所有淋巴组织增生性疾患。大部分肿瘤多为B淋巴细胞异常，常累及外周淋巴结、中枢神经系统和移植物自身。PTLD的临床表现变异很大，从无症状到广泛弥漫播散，其表现有：传染性单核细胞增多症样综合征、包括同种器官移植在内的单一器官功能障碍。诊断多需要活检。

 

治疗器官移植后产生的恶性肿瘤，必须从预防开始，常规的盆腔检查和宫颈涂片，鼓励采取避孕措施都非常重要。适时接种丙肝、乙肝疫苗，避免阳光照射，使用防晒霜。另外，避免重复使用抗淋巴细胞药物，在强化免疫治疗期间使用抗病毒药物，如：阿昔洛韦、更昔洛韦。一旦发生癌变，其治疗方法取决于肿瘤的类型。皮肤癌的治疗包括冷冻、手术和化疗，复发和多发的皮肤癌也可以用维甲酸治疗，以上这些方法都有效，而且不需要减少免疫抑制剂的剂量。其他的实质性肿瘤也有标准的治疗方法，包括：手术、放疗和(或)化疗。KS和PTLD患者停用免疫抑制剂可以使癌变消退甚至消失，因此建议癌变患者应首先停用免疫抑制剂。然而，因为停用免疫抑制剂可以导致排异反应，这种治疗方法在某些情况下受到限制。

 

用于治疗PTLD和KS的其他方法有抗病毒药物的应用(治疗PTLD较治疗KS更有效)，已经尝试应用两种新的治疗方法，而且已显示出可改善PTLD的预后，这两种方法就是：干扰素α和抗B细胞抗体。

 

该患者Kaposi肉瘤是服用免疫抑制剂所致，对停用环孢菌素有效。然而不久就因肾功能恶化而再次应用环孢菌素，恢复服药后病人再次发生了Kaposi肉瘤。再次停用环孢菌素，用麦考酚酸代替硫唑嘌呤治疗，肾功能保持稳态，Kaposi肉瘤未复发。

 

临床要点

 

1. 器官移植病人发生的恶性肿瘤与普通人不同，皮肤癌、淋巴细胞癌和KS发病率高。

2. 器官移植后发生恶性肿瘤的危险因素包括：免疫抑制药物的应用剂量、数量和持续时间。

3. 完全或部分停用免疫抑制剂可能使PTLD和KS患者的癌变消退，并且有可能使KS的病变完全消失。

 

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本书英文原版Internal Medicine Pearls, 2nd Edition由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-13: 978-1-56053-404-4)。