术后腹胀、恶心
2009-07-10 14:58 点击次数:1581发表评论
摘自：由北京大学医学出版社出版的《内科会诊病例精粹》
主译：吴寿岭
患者，女性，60岁。实施了膀胱尿道膨出和子宫脱垂修补术。患者同时患有高血压，2型糖尿病，甲状腺功能减退。术后服用氧可酮、地尔硫卓、NPH胰岛素和左旋甲状腺素。术后2天患者出现腹胀、恶心。4天后，腹胀，恶心加重。自术前2天已无肠蠕动，现很少排气。
体格检查
T 37.1℃，P 80次/分，BP 154/94mmHg。肺部：双肺呼吸音清。心：正常。腹部：重度腹胀，叩鼓音，弥漫性轻至中度触痛伴肌卫，无反跳痛，肠鸣音减退。腹部X线：可见胀大的大肠和小肠袢，无气液平面。
实验室检查
白细胞计数9 200/μl，血细胞比积36.6%，血小板197 000/μl，血钠136mEq/L，血钾3.2mEq/L，血氯101mEq/L，HCO3- 27mEq/L。血糖210mg/dl，肝功能正常。
术后腹胀、不适的主要原因是什么？
术后肠梗阻。
讨论
肠道神经肌肉功能障碍被称为麻痹性肠梗阻，在术后较为常见。主要体征是腹胀，其余症状体征包括恶心，呕吐，轻至中度腹痛，查体可有压痛，肠鸣音减弱，排便减少。腹部X线检查是最有价值的方法，明显梗阻者可见小肠、结肠以及胃扩张。麻痹性肠梗阻必须和机械性肠梗阻鉴别，如小肠或大肠的机械性梗阻。小肠机械性梗阻的X线典型表现为阶梯状的气液平，而结肠内仅少量气体。结肠机械性梗阻如回盲瓣功能正常，X表现为仅在结肠有积气，如果回盲瓣功能不正常则小肠、大肠均有积气。
麻痹性肠梗阻的发生原因复杂，病因不止一种，术后肠梗阻非常常见，尤其是腹腔手术，尽管难以理解但肠道神经系统功能障碍是主要因素。另外还有药物作用，特别是麻醉剂和抗胆碱能药物及电解质紊乱。
治疗关键是去除病因，停用相关药物，让患者活动(例如每2h翻身一次)。同样胃肠减压是必要的。盲肠扩张大于10cm的假性机械性结肠梗阻，应给予肛管减压以避免结肠穿孔。在难治病例，通过结肠镜减压已取得成功。
给予该患者胃肠减压持续1天，腹胀、恶心、呕吐缓解。停用麻醉药物，术后镇痛改用酮洛酸(氨丁三醇)，并静脉给予甲氧氯普胺(胃复安)每6h一次。因长期患糖尿病尚不清楚糖尿病性胃轻瘫和肠道功能紊乱是否在术后肠梗阻中起作用。患者有中等程度低钾血症，这可能与术后肠梗阻有关，并给予补钾。促甲状腺激素测定结果已排除甲状腺功能低下的因素。经常改变患者体位，鼓励活动。4天后肠梗阻完全缓解。
临床要点
- 肠梗阻有多种病因，包括脊髓损伤、胰腺炎、腹膜炎、术后状态、低钾血症、甲状腺功能低下和系统性疾病。
- 麻痹性或机械性肠梗阻常有明显的液体不足，必须给予治疗。
- 不常见原因的肠梗阻(如硬皮病或特发性假性梗阻)需要强化治疗，可试用奥曲肽每日300~600μg，分次使用。
参考文献
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- Sheth SG，LaMont JT：Gastrointestinal problems in the chronically critically ill patient. Clin Chest Med 22：135-147，2001.
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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学科代码：消化病学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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